食管癌喉返神经旁淋巴结不同清扫方法的围术期指标及喉返神经损伤风险观察

尉思博

食管癌是临床常见的一种消化道癌，研究表明在所有恶性肿瘤中，食管癌占比约为2%，而全世界每年新发食管癌病例高达32万，死亡率非常高，严重影响患者的生存质量[1]。食管癌发病主要与吸烟、饮酒、缺乏维生素、营养不良、霉菌感染等因素相关[2]。我国以食管鳞癌较常见，占比约为90%，腺癌占比约为5%，特殊类型食管癌占比约为5%[3]。这类患者的临床症状包括吞咽障碍、胸骨后疼痛等。目前，手术仍是治疗食管癌的主要手段，然而，由于清扫喉返神经时容易造成喉返神经损伤，导致术者不敢过度清扫，从而导致清扫不彻底，影响预后[4-5]。近年来，本院针对食管癌喉返神经旁淋巴结清扫患者采用微创悬吊法进行清扫，取得了初步成效，现将研究结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入我院2014年12月至2017年12月收治的108例食管癌患者为研究对象，根据喉返神经旁淋巴结清扫方式将其分成A组（55例）与B组（53例）。A组男32例，女23例，年龄30～75岁，平均（48.87±11.83）岁；病理分化：低分化9例、中分化31例、高分化15例；病理分期：Ⅱ期26例、Ⅲ期29例；病理类型：腺癌1例，鳞癌54例；肿瘤部位：胸下段15例、中段28例、上段12例。B组男31例，女22例，年龄30～75岁，平均（49.43±11.32）岁；病理分化：低分化 10例、中分化27例、高分化16例；病理分期：Ⅱ期28例、Ⅲ期25例；类型：腺癌2例，鳞癌51例；肿瘤部位：胸下段13例、中段27例、下段13例。研究方案经我院医学伦理委员会通过，两组基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

二、入选标准

1.纳入标准

①年龄30～75岁；②符合中华医学会消化内镜学分会制定的《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见精简版（2014年，北京）》[6]中的诊断标准，经胃镜活检证实；③术前经B超、CT等检查确定无远处转移；④无食管癌根治术禁忌；⑤患者自愿参加，并签署知情同意书。

2.排除标准

①心、肝、肾、脑、肺等重要脏器损害；②已出现远处转移；③因胸膜粘连不能行淋巴结清扫；④合并其他恶性肿瘤；⑤既往有精神病史、认知障碍史，无法配合研究。

三、方法

1.A组

微创悬吊清扫术，在行淋巴结清扫前均接受胸腔镜食管癌根治术，选取左侧卧位，二氧化碳气腹压在10～12 mmHg间。首先将纵隔胸膜打开，游离食管，然后将奇静脉弓离断。暴露右侧喉返神经，对迷走神经处淋巴结、脂肪组织进行钝性分离，使右侧喉返神经裸化，清扫气管旁三角区域，操作时对甲状腺动脉进行保护。利用悬吊法于右侧肩胛下将穿刺器穿入，经丝线对食管予以悬吊、固定，朝后牵引，并将气管朝前推，暴露主动脉弓、左肺动脉间沟，明确左侧喉返神经起始处，使左喉返神经裸化，对其周围的淋巴结进行清扫，然后分别清扫肺韧带、隆突周围的淋巴结。将胸腔关闭，体位调整为平卧位，对胃静脉、动脉进行结扎，清扫脾、肝总动脉及腹腔周围淋巴结。将左侧颈暴露，于锁乳突肌前缘行切口，长度约为4 cm，对颈段食管进行游离，将食管切断。使腹正中切口扩大，对在胃左动脉及周围淋巴结进行清扫，并对管状胃与食管行吻合，关腹，常规留置引流管。

2.B组

常规清扫术，体位、游离食管等前期操作均与A组相同，观察右侧喉返神经旁组织，明确是否存在可疑淋巴结，如果出现淋巴结转移，则对其进行清扫，操作时对喉返神经进行保护，如果不存在淋巴结转移，则小范围清扫即可。由于左侧喉返神经处于比较特殊的解剖位置，食管暴露难度大，因此放弃清扫，只对淋巴结进行采样，其他操作与A组相同。

四、观察指标

①围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、术中输血量、胸管留置时间、术后胸腔引流量及住院时间。②淋巴结清扫数目：包括左右侧的清扫成功率、淋巴结转移率以及清扫数目。③喉返神经损伤：术后电话随访3个月，分析喉返神经损伤发生率，参考中华医学会编撰的《临床诊疗指南.耳鼻咽喉头颈外科分册》[7]进行评估，根据损伤情况分为轻度、中度、重度损伤。轻度损伤：因短暂神经麻痹所致的声音嘶哑，症状在3～7 d内自行恢复；中度损伤：出现进食呛咳症状与高音障碍，症状无法自行恢复；重度损伤：出现呼吸困难、失音等症状，症状无法自行恢复。④记录两组其他并发症发生率。

五、统计方法

利用SPSS20.0统计软件处理两组数据资料。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组围手术期指标比较

两组术中出血量、术中输血量、胸管留置时间、术后胸腔引流量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），B组手术时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较 （x±s）

二、两组淋巴结清扫数目比较

A组左侧清扫成功46例（83.64%），右侧清扫成功47例（85.45%）；B组左侧清扫成功30例（50.60%），右侧清扫成功32例（60.38%）。A组左、右侧喉返神经旁淋巴结清扫成功率均高于 B 组（χ2=11.902，P ＝ 0.001；χ2=8.642，P ＝ 0.003），见图 1。A组左侧清扫数目为（4.93±3.13）枚，右侧为（3.45±2.14）枚；B 组左侧清扫数目为（1.02± 0.82）枚，右侧为（1.42±0.95）枚。A组左、右侧淋巴结清扫数目高于B组，差异有统计学意义（t=8.806，P ＜ 0.001；t=6.891，P ＜ 0.001）。

图1 两组淋巴结清扫成功率比较

三、两组喉返神经损伤发生率比较

A组有7例 （12.73%）喉返神经损伤，其中轻度4例（7.27%）、中度 3例（5.45%），B 组有 4例（7.55%）喉返神经损伤，其中轻度3例（5.66%）、中度1例（1.89%）。两组喉返神经损伤发生率比较无统计学意义（χ2=0.792，P ＝0.347），见图2。其中轻度损伤患者在术后3～7 d症状自行消失，中度损伤患者早期有高音障碍，通过调整饮食习惯后症状有所缓解，两组均无重度损伤病例。

图2 两组喉返神经损伤发生率比较

四、两组其他并发症发生率比较

两组吻合口漏、气管损伤、心肺并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。所有患者经对症处理后出院，住院期间无患者死亡。

表2 两组其他并发症发生率比较 [n（%）]

讨 论

食管淋巴结的解剖结构非常特殊，该区域内的淋巴结具有双向性、连续性及区域性等特征[8]。食管癌淋巴结清扫术对改善患者预后至关重要，既往临床采用三野淋巴结清扫术进行治疗，虽然能取得一定疗效，但由于清扫范围太大，导致患者受到的机体创伤加重，从而增加喉返神经损伤等并发症的发生风险，引起吞咽困难、呼吸困难等症状，不利于术后功能恢复[9-10]。

本次研究针对食管癌喉返神经旁淋巴结清扫患者设计了两种清扫方案，其中A组采用微创悬吊清扫术，B组为了减少喉反射神经损伤处，在清扫淋巴结时不显露喉反射神经，结果提示B组手术时间较A组明显缩短，究其原因可能在于A组方案在操作过程中对喉返神经旁淋巴结进行彻底清扫，导致手术时间延长，而B组由于害怕造成喉反射神经损伤，操作较保守。本研究发现两组患者的术中出血量、术中输血量、胸管留置时间、术后胸腔引流量及住院时间未见显著差异，表明微创悬吊清扫术不会增加手术风险。微创悬吊清扫术操作时，虽然将左侧喉反射神经暴露，但切口较小，且术中止血良好，有利于促进术后机体功能恢复。此外，悬吊手术不仅能保护神经，而且可促使邻近脂肪淋巴结组织被清扫于食管一侧。

通过观察两组淋巴结清扫情况，发现A组淋巴结清扫成功率高于B组，且淋巴结清扫数目多于B组，提示微创悬吊清扫术的淋巴结清扫效果更显著。微创悬吊清扫术与常规清扫术的主要差别在于对喉返神经进行探查，并根据神经走行彻底清扫淋巴结。既往常规清扫术由于难以暴露左侧喉返神经，清扫难度非常大，导致淋巴结清扫不彻底[11]。而微创悬吊清扫术对食管进行悬吊，利用这种方式显露左侧食管，便于清扫该区域的淋巴结，因此，A组淋巴结清扫效果优于B组。林淼等[12]也发现食管悬吊法便于对左喉返神经旁淋巴结进行清扫，与本研究结论基本符合。笔者观察两组喉返神经损伤发生率发现组间比较未见显著差异，表明微创悬吊清扫术未增加喉返神经损伤风险。在这类手术中，保护喉返神经对提高手术疗效而言至关重要，若术者对食管解剖结构不够了解，极易造成喉返神经损伤[13]。食管系膜悬吊能获得良好手术视野，能将双侧气管食管沟内疏松结缔组织松解，便于对喉返神经进行辨认，有利于保护喉返神经，减少损伤，这是喉返神经损伤率较低的重要原因。B组之所以喉返神经发生率较低，是由于术者为了避免损伤未彻底清除该处的淋巴结。本研究证实微创悬吊术不仅可以提高淋巴结清扫效果，而且能使喉返神经轻松暴露，减少牵拉，未增加喉返神经损伤风险。两组吻合口漏、气管损伤、心肺并发症发生率比较未见显著差异，提示两种手术方式安全性均较高，与国外研究[14-15]结论基本符合。

综上所述，与常规淋巴结清扫术相比，微创悬吊清扫术手术时间延长，但淋巴结清扫效果更好，在暴露左侧喉反神经的情况下，患者术中出血量、出血量等手术风险未增加，且喉返神经损伤等并发症发生率较低，安全性高。本研究的创新之处在于证实这种清扫方式不会增加术中出血量、输血量、术后胸腔引流量，也未延长胸管留置时间与住院时间，淋巴结清扫效果良好。此外，本研究也存在局限性，如纳入样本量少，未来将扩大样本量对食管癌患者不同淋巴结清扫方式的效果进一步证实。