中期直肠癌行不同根治术联合FOLFOX6化疗方案的临床疗效对比研究

王培芹 于敏娜 王 荣 朱立波

直肠癌是一种在临床上比较常见且致死率很高的恶性肿瘤之一，约占结肠癌总数的60%～80%，其发病率也呈现逐年增高的趋势，已成为威胁人类健康和生命安全的一大杀手[1]。手术治疗仍然是直肠癌最有效的治疗手段，由于病变部位解剖部位复杂，且手术不易完全治愈，因此术后仍有20%～40%的患者复发，由于其后的肿瘤转移而死亡[2-3]。因此为提高手术效果，改善患者预后，在直肠癌术后联合化疗十分必要[4]。与传统的开腹手术相比，由于创伤小、术后出血少以及恢复快等优点，腹腔镜手术在临床上得到了广泛应用，同时其可行性和安全性也都获得了较大的认可[5]。直肠癌根治术后产生的感染主要包括切口感染和肺部感染，而对于腹腔镜根治术和开腹根治术术后感染的差异，临床上一直存在较大争议[5-6]，有研究指出腹腔镜根治术可减少术后感染[7]，而其他研究表明两种手术方式的术后感染无明显差异[8]。为了更全面深入地探讨腹腔镜手术和开腹手术在直肠癌患者治疗中的作用，本研究回顾性分析2016年3月至2018年3月来我院接受诊治的80例中期直肠癌患者的临床资料，并对其行腹腔镜根治术和开腹根治术后联合FOLFOX6化疗的临床疗效进行了对比研究，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性的选取了来我院接受诊治的80例中期直肠癌患者的临床资料（2016年3月至2018年3月之间）。病例选择标准：术前及术中病理学检查证实为直肠中、上段癌，腺癌，TNM分期Ⅱ～Ⅲ期；年龄18～76岁；临床资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤；多发性直肠癌；合并严重心脏、肺、肝、肾等功能障碍；伴恶性腹水、严重肠梗阻、肠道出血等；术前新辅助化疗；直肠癌复发二次手术。根据患者意愿选择术式，其中腹腔镜手术40例（腹腔镜组），开腹手术40例（开腹组），采用同一医疗组的医师对所有患者进行手术治疗。本研究已经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者均知情并同意入组。对两组的一般资料进行比较，均不存在统计学差异（P ＞ 0.05），具有可比性，见表 1。

二、治疗方法

所有患者均做好术前检查及准备，全麻下开腹组行传统开腹直肠癌根治术，腹腔镜组行腹腔镜直肠癌根治术。腹腔镜组患者取头低脚高膀胱截石位，并采用4孔法，建立人工气腹（压力为10～13 mmHg）。于脐部置1 cm穿刺套管作为1个观察孔，再分别于左右麦氏点、右侧腹部置1个0.5～1 cm操作孔。经观察孔置入腹腔镜镜头，行常规探查以确定肿瘤的具体位置。肿瘤下缘距肛缘 ＜5 cm，采用Miles术；肿瘤下缘距肛缘5～11 cm，采用Dixon术。手术遵循无瘤原则及全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TEM）原则，所有患者均采用全系膜切除术联合侧方淋巴结清扫，并保留盆腔自主神经。

行根治术后，所有患者都接受FOLFOX-6方案治疗：第1天给予患者静脉滴注85 mg/m2奥沙利铂2 h，静脉滴注400 mg/m2亚叶酸钙2 h，静脉推注400 mg/m25-氟尿嘧啶 ；在5-氟尿嘧啶静脉推注之后，以静脉泵注的方式给予患者2 400 mg/m25-氟尿嘧啶 ，持续时间为48 h，以14 d作为1个治疗周期。

三、观察指标

1.手术情况

观察两组患者根治术的手术时长、术中出血量、淋巴结清除数目、术后排气时间以及术后导管留置情况。

2.并发症发生情况

对比分析两组的并发症发生情况，包括术后总并发症、吻合口漏、肺部感染、尿潴留、肠梗阻、切口感染、腹腔内感染、泌尿系统感染、腹腔内出血、肠腔内出血、下肢深静脉血栓形成、造口并发症以及切口愈合不良。

3.实体肿瘤疗效

对两组患者的肿瘤疗效进行评价，分为完全缓解（complete response,CR）、部分缓解（panialresponse,PR）、疾病稳定（stable disease,SD）和疾病进展（progressive disease,PD）4 个等级[9]。 ①CR：直肠癌病灶完全消失，且维持时间＞1个月；②PR：直肠病灶体积缩小＞50%，且维持时间 ＞1个月；③SD：直肠病灶缩小＜50%至增大＜25%；④PD：直肠病灶增大＞25%或出现新的病灶。 以（CR+PR）计算得出总体有效率，以（CR+PR+SD）计算得出疾病控制率。

4.化疗后复发、转移及生存率（半年、1年、2年）

记录两组患者化疗后复发、转移及生存 （半年、1年、2年）情况。

五、统计方法

使用SPSS 17.0软件对研究数据进行统计处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组手术情况比较

入选患者手术都顺利完成，没有出现死亡情况。腹腔镜组与开腹组对比，虽然手术时间增加了，但术中出血量、术后排气时间和导管留置时间显著减少（P＜0.05）；两组手术过程中清除的淋巴结数目之间不存在统计学差异 （P＞0.05）；见表2。

二、两组术后并发症发生率比较

对两组患者的并发症情况进行对比，腹腔镜组的肠梗阻、切口感染以及切口愈合不良并发症的发生率明显低于开腹组，组间存在统计学差异（P＜0.05）。其他并发症包括吻合口漏、肺部感染、尿潴留、腹腔内感染、泌尿系统感染、腹腔内出血、肠腔内出血、下肢深静脉血栓形成以及造口并发症，腹腔镜组和开腹组术后具体并发症发生率比较差异均不存在显著性差异（P＞0.05）。总体来说，腹腔镜组和开腹组术后总并发症发生率并无明显差异（P＞0.05），见表3。

三、两组实体肿瘤疗效比较

腹腔镜组的总有效率为60.0%，显著高于开腹组的35.0%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜组的疾病控制率为87.5%，也高于开腹组的50.0%，差异同样具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 4。

表1 两组一般资料对比

表2 两组手术情况比较 （x±s）

表3 两组术后并发症发生率比较 [n（%）]

表4 两组实体肿瘤疗效比较 [n（%）]

四、两组化疗后复发、转移及生存率比较

术后半年、1年、2年，对两组患者进行门诊随访检查。腹腔镜组的复发、转移率为15.0%（6/40），明显低于开腹组的35.0%（14/40），差异具有统计学意义（χ2=4.267，P ＝ 0.039）。腹腔镜组的半年、1年生存率与开腹组无明显差异 （P＞0.05），2年生存率明显高于开腹组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表 5。

表5 两组半年、1年、2年生存率比较 [n（%）]

讨 论

近年来，随着人们生活水平的提高，饮食结构的变化，直肠癌的发病率及死亡率都在逐年递增[10]。临床上主要是通过手术来治疗直肠癌，常见的术式为传统开腹手术和腹腔镜直肠癌切除术等，具体视患者病情而定。尽管现在技术越来越成熟，但仅行直肠癌根治术患者5年生存率仅为50%左右，且易发生转移，预后较差[11-12]。一般行根治术后会联合化疗方式来预防和治疗直肠癌的复发[13]，其中常用且效果较好的就是FOLFOX方案[14]。FOLFOX方案就是氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂的联合应用。5-Fu是该方案的重要药物，通过抑制胸苷酸合成酶的活性达到抗癌效果。亚叶酸钙合用可提高5-Fu的疗效，同时降低副反应。

本研究结果显示，对腹腔镜组和开腹组进行比较，这两组患者在淋巴结清除数目上两者之间没有显著性差异 （P＞0.05），这与一些国内外的报道结果相符[15-16]，说明两种术式的安全性差不多。腹腔镜组与开腹组对比，虽然手术时间增加了，但术中出血量、术后排气时间和导管留置时间显著减少（P＜0.05），证实了腹腔镜直肠癌根治术的近期疗效要优于传统开腹手术。这是因为，腹腔镜手术能够更加充分地暴露术野，在手术过程中，其对病灶的情况判断会更加精准；除了能有效降低对患者其他脏器的副损伤之外，切口更加精准，术后伤口更易恢复且美观[17]。对比分析两组患者的并发症发生情况，腹腔镜组的肠梗阻、伤口感染以及切口愈合不良并发症的发生率明显低于开腹组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），这可能是因为开腹手术切开较大，术后腹腔内的粘连较重所致[18]。其他并发症包括吻合口漏、肺部感染、尿潴留、腹腔内感染、泌尿系统感染、腹腔内出血、肠腔内出血、下肢深静脉血栓形成以及造口并发症，腹腔镜组和开腹组术后具体并发症发生率比较差异均不存在显著性差异 （P＞0.05）。总体来说，腹腔镜组和开腹组术后总并发症发生率比较差异不存在统计学意义（P＞0.05），说明两种根治术的效果相当，既能彻底清除肿瘤又能降低部分并发症[19]。对两组患者的实体肿瘤疗效进行对比分析，腹腔镜组的总有效率（60.0%）和疾病控制率（87.5%）均明显高于开腹组的总有效率（35.0%）和疾病控制率（50.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后半年、1年、2年，对两组患者进行门诊随访检查。腹腔镜组的复发、转移率为15.0%，明显低于开腹组的35.0%（P ＜0.05）；腹腔镜组的半年（92.5%）、1 年（80.0%）生存率与开腹组无明显差异（P均＞0.05），2年生存率（62.5%）明显高于开腹组的40.0%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明腹腔镜直肠癌手术远期疗效优于开腹手术，且更有利于患者的远期生存。已有研究曾指出，结直肠癌患者术中腹腔脱落肿瘤细胞是造成术后复发转移的主要原因；与传统开腹手术相比，由于腹腔镜手术术野更大更清晰准确，在手术过程中其对患者的免疫系统创伤更小，因此更加有利于患者充分发挥自身对肿瘤的免疫作用[20]。由于结直肠癌患者术后的复发转移同时受到多种相关的临床和病理等因素的综合影响，本研究病例数量较少，观察期短，因此远期疗效的判断还需要做进一步的大样本量观察。

综上所述，与开腹直肠癌根治术相比，腹腔镜根治术是一种更安全、微创的治疗方式，其在手术中或术后疗效方面都具有更多的优势。腹腔镜直肠癌手术联合FOLFOX6化疗方案的整体治疗效果要优于开腹直肠癌根治术联合FOLFOX6化疗方案，值得在临床上进一步推广应用。