新医改形势下城市公立医院绩效考核体系研究*

孙志霞

(山东大学齐鲁医院，济南市 250012)

2009年3月，中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)，标志着国家新一轮医药卫生体制改革拉开序幕。推进公立医院改革是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，而公立医院改革的重要难题是“人”的问题，即如何在保证医院公益性的基础上，有效调动医护人员积极性，实现公立医院可持续发展的问题。就我国城市公立医院的现状来看，绩效考核作为实现医院发展目标的激励手段和“指挥棒”作用，一直被显著弱化[1]。因此，如何寻求更有效的激励机制，在新医改的形势下构建一套切实可行、科学有效的绩效考核体系，是医院管理者必须深入思考并亟待解决的问题。

1 我国城市公立医院绩效考核现状分析

我国城市公立医院的绩效考核发展历程大致划分为四个阶段，即计划经济时期、体制转轨时期、市场经济时期和现阶段的新医改时期。从目前情况来看，绝大多数城市公立医院的绩效考核体系不够完善，从绩效计划到结果反馈的各环节中存在不同程度的问题。

1.1 绩效考核战略导向不明确

我国城市公立医院的绩效考核体系，一般忽略战略导向和长期指标。具体表现为绩效考核战略目标不明确、战略目标与考核重点结合不够等，这些问题导致医院战略目标对绩效考核的导向作用无法实现。

1.2 绩效考核体系设计不科学

医院是特殊的服务行业，医院绩效考核具有岗位复杂、考核面广、指标量化困难等特点。医院绩效考核指标的选取容易偏重于财务指标，而财务指标权重过大会造成医院的趋利行为，不利于医院保持公益性质。

1.3 绩效考核结果反馈不及时

绩效考核结果的反馈是绩效考核的重要环节。绩效考核能否达到预期目的，在很大程度上取决于绩效反馈的实际效果。很多公立医院没有充分认识到绩效考核反馈的重要性，忽视了绩效考核结果反馈的作用发挥。

1.4 绩效考核信息化水平不高

在绩效考核指标数据的统计采集和整理计算方面，不少医院通过手工录入的方式进行。推动绩效考核信息化，简化考核数据的归集、处理等工作，有利于提高绩效考核工作的效率和准确性。

2 新医改形势下的城市公立医院绩效考核体系构建

随着医药卫生体制改革的深化，国家对于城市公立医院的绩效考核原则、考核内容、考核重点等提出了一系列相关的政策要求。明确强调公立医院绩效考核要遵循公益性质和社会效益原则，重点突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、成本控制和患者满意度等考核指标。同时，要求政府和主管部门对公立医院的绩效考核切实履行监督管理职责，从这一角度看，政府和主管部门针对公立医院的绩效考核指标体系不仅对公立医院的绩效考核工作起到指引作用，也应作为公立医院绩效考核体系构建的基础和依据[2]。

2.1 城市公立医院综合目标绩效考核的体系框架

通过对我国城市公立医院绩效考核现状研究和现行绩效考核模式的对比分析，结合医院绩效考核相关基础理论，严格按照国家医药卫生体制改革的政策要求，立足于医院绩效考核工作实践，提出在新医改背景下城市公立医院具有实用性和科学性的绩效考核体系框架。即以平衡计分卡为理论基础，以体现医院公益性及提高患者满意度为导向，以质量控制和岗位工作量为核心，以疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)和以资源为基础的相对价值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)等为考核工具，兼顾成本管理与控制的城市公立医院综合目标绩效考核体系[3]。

2.2 城市公立医院综合目标绩效考核的指标及权重设置

建立一套科学合理、符合公立医院自身管理要求的绩效考核指标体系，是医院绩效考核工作的核心内容。根据平衡计分卡理论，结合医疗卫生行业的性质和城市公立医院的管理特点，将绩效考核指标分解为患者、内部运营、学习成长和财务四个维度[4]。综合目标绩效考核体系的指标设置见表1。

表1 综合目标绩效考核指标内容及权重表

3 综合目标绩效考核体系的具体实施

山东大学齐鲁医院是大学直属的国家卫生健康委委管医院，是集医疗、教学、科研、预防保健于一体的大型综合性三级甲等医院。根据山东省省委和省府办公厅《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》，医院自2016年6月1日起实施公立医院改革，取消药品加成。与此同步该院启动绩效改革，综合目标绩效考核体系在全院范围内落地实施。

3.1 综合目标绩效考核的组织体系

医院综合目标绩效考核的组织体系分为医院和科室两个层级。医院层面成立绩效考核委员会，由院领导和人事处、医务处、护理部、计财处等处室负责人组成，负责医院绩效考核方案的制定和调整，下设工作部门(计财处、绩效考核办公室)负责医院绩效考核的具体实施。科室层面设立绩效考核小组，负责科室绩效奖金的二次分配和绩效考核的相关工作。医院绩效考核组织体系见图1。

图1 综合目标绩效考核组织体系

3.2 综合目标绩效考核的实施体系

医院综合目标绩效考核由科室绩效考核、管理岗位绩效考核、职工绩效考核三个层次组成，构建成三位一体的绩效考核实施体系。其中，科室绩效考核和管理岗位绩效考核均分为三个部分，医院综合目标绩效考核实施情况见表2。

表2 综合目标绩效考核实施情况

3.3 综合目标绩效考核工具的整合应用

在公立医院绩效考核工具的选择上，RBRVS的工作量点数对于医院服务项目的绩效考核尤其是外科科室手术项目的考核具有明显优势，能够真实客观地反映出风险程度和技术含量，公平体现医生的技术服务价值。但是，RBRVS在对于内科系统工作量的考核中略显勉强，所以同时引入DRGs和病例组合指数(Case Mix Index,CMI)对于内科科室的工作量绩效进行评价。以上几种绩效考核工具有机整合、优势互补，提高了医院工作量考核的科学化水平(见图2)。

图2 综合目标绩效考核工具应用图

3.3.1 RBRVS的应用。RBRVS目前是国际公认的对医务人员劳务价值单独定价的公允系统，美国医学会每年都要对这个项目和系数进行修订。该理论成果先是引入我国的香港、台湾地区用于医院绩效分配，近年来被更多城市公立医院借鉴并加以应用。

使用RBRVS进行绩效考核，是将医院能够收费的诊疗项目分别赋予点数值，然后根据医院绩效的预算水平和工作量历史值计算出点单价。由于医院内科科室的可收费执行项目较外科科室来说相对较少，用RBRVS评价内科科室工作量时就会出现困难,所以RBRVS侧重于对手术科室的考核[5]。

3.3.2 DRGs和CMI的整合应用。DRGs是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、治疗方式、病症严重程度等因素，将病人分入若干诊断组。此方法运用到公立医院的绩效考核中，将临床过程相近和资源消耗相当的病例分类成若干个组别，因同组之内的病例具有同质性，对医院住院服务产出标准化并通过计算得到权重后，就能够客观地反映出不同类型医疗服务的技术水平，从而为医院绩效提供客观准确的数据支持，对医疗服务的绩效进行科学比较和评价。

DRGs组数的多少反映了治疗范围的大小，CMI的大小则反映了治疗难度的高低。与此相对应，DRGs组数重点考核科室的覆盖病种和医疗技术范围，CMI值则通过疾病严重程度重点考核科室收治病例的平均技术难度。由此，以DRGs为基础计算各个科室的CMI，进行住院服务工作量(特别是内科科室)的绩效考核，即用CMI为系数对工作量赋以权重，通过DRGs组数与CMI系数的整合使用，客观考核科室服务的技术难度和服务能力，进而精准体现科室的工作量绩效[6]。

计算各科室CMI的具体方法：

某个科室的CMI=该科室的DRGs总权重/该科室的全部住院病例数

某科室的DRGs总权重=∑(某DRGs权重×该DRGs的病例数)

某DRGs权重=该DRGs组内病例的次均费用/该科室全体病例的次均费用

可见，不同科室计算出来的CMI是不同的，CMI值越大，说明该科室收治病人的复杂程度越高，该科室的技术难度和风险程度越大。以齐鲁医院2017年某月住院服务量数据为例(见表3)，A、B、C三个科室提供的住院服务量是相同的，但当综合考虑其收治病例的难度和复杂程度并经过CMI值调整后，其住院服务量的绩效分值有所不同，由此客观体现出三个科室技术服务价值的高低。这一考核方法在国内三级甲等医院绩效考核中应用，可以鼓励和引导医生关注对疑难危重症的诊治，规范医疗行为，与国家医改中关于分级诊疗的政策要求是相契合的。

表3 齐鲁医院2017年某月住院服务量绩效计算明细表

4 结论

本研究明确了我国城市公立医院在新医改形势下构建绩效考核体系的重要性和必要性，探索提出新医改背景下的城市公立医院绩效考核体系——基于平衡计分卡的综合目标绩效考核体系。以平衡计分卡为理论基础，综合利用目标管理、关键指标考核等方法，以体现医院公益性及提高患者满意度为导向，以服务质量和岗位工作量为核心，兼顾成本管理与控制。该体系一方面引导医院承担社会责任，落实国家医改的政策要求，另一方面引导医院提高服务质量，满足自身可持续发展的需求。综合目标绩效考核体系的有效实施可基本实现国家医改要求和医院内在发展需求的统一，保持医院公益性和调动职工积极性的统一，医院社会效益和可持续发展的统一，对于新医改形势下的城市公立医院绩效考核工作具有一定的参考和借鉴意义。