医保支付方式改革的阶段性分析研究——以深圳市罗湖医院集团为例

宫芳芳，孙喜琢，林锦春，李文海

(深圳市罗湖医院集团，广东省深圳市 518001)

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2016年深圳市以罗湖区为试点开展“总额管理，结余奖励”的医保支付方式改革，根据方案试点人群是在罗湖区居住或工作、参保满2年及以上的深圳市社会医疗保险的签约参保人，本研究2016年和2017年上半年的研究对象不完全相同，是随罗湖医院集团签约参保人的变化而变化。

2016年研究对象为：截至2016年底，医院集团家庭医生签约累计46万人,其中,签约医保人群33.10万人，其中,符合医保购买满2年条件的共22万人，即此22万人为研究对象。

2017年上半年研究对象为：截至2017年6月底,医院集团家庭医生签约累计513 662人,其中,签约医保人群33.31万，其中,符合医保购买满2年条件的共26.74万人，即此26.74万人为研究对象。

1.2 研究时间

研究时间为医保支付方式改革以来,2016年1月1日至2017年6月30日。

1.3 研究方法

1.3.1 数据收集和分析。从市级和区级医保部门获取罗湖医院集团签约参保人的医疗保险相关数据，分别按照不同病种住院例数和费用进行排序，分析排名前20的病种变化特点和变化的原因；从疾控中心获取辖区预防保健成效的相关数据，结合排名前20的病种变化分析医院集团预防保健措施的实施效果。

1.3.2 总额计算方法。2016年医疗费用总额额度=签约参保人群2015年度基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额×(1+2016年度全市医保基金支出增长率)[1]。

2 结果

2.1 签约参保人在集团内就医(住院)比例上升

2016年签约参保人总住院人次为32 111人次,其中，集团内住院7 031人次，占总数的21.90%(较2015年提升2.31个百分点)；2017年上半年签约参保人总住院人次为 21 423人次,其中，集团内住院6 210人次，占总数的29.00%。由此可见，改革后居民选择在罗湖医院集团内就医的比例不断增加。

2.2 签约参保人住院医保支付增幅放缓

2016年住院医疗费用为3.25亿元，较2015年的2.6亿元同比增长25.00%；2017年上半年签约参保人住院医疗费用为1.92亿元，较2016年上半年的1.65亿元同比增长16.36%。由此可见，签约参保人的医疗费用增长速度放缓。

2.3 住院例数排名前20的病种排序分析

表1为2015年与2016年签约参保人住院例数排名前20的病种对比，表2为2016年上半年与2017年上半年签约参保人住院例数排名前20的病种对比。对两个表格进行综合比较分析发现如下特点。

表1 2015年与2016年签约参保人排名前20的住院病种情况(例)

表2 2016年与2017年上半年签约参保人排名前20的住院病种情况(例)

2.3.1 60岁以上老年人流感、肺炎疫苗接种临床效果明显，呼吸道感染住院例数持续下降，预防效果良好。2016年下半年开始，集团为辖区60岁以上的老年人免费接种流感、肺炎疫苗，截至2017年6月，已免费接种流感疫苗13 420人次、肺炎疫苗12 840人次。如表1和表2所示，从排名来看，呼吸道感染相关病种排名持续下降，其中，肺部感染住院病例数从2015年的第5位下降至2016年的第13位，2017年上半年下降至第23位；支气管炎住院病例数从2015年的第6位下降至2016年的第11位，2017年上半年下降至第15位。从呼吸道感染相关住院例数来看(见图1)，2016年较2015年下降了15.6%(减少144例)；2017年上半年，呼吸道感染相关住院下降了44.6%(减少228例)。数据表明，为辖区60岁以上老年人接种流感、肺炎疫苗等预防措施收到良好效果，流感、肺炎等呼吸道感染住院例数持续下降。

图1 呼吸道感染相关住院例数对比

2.3.2 疾病早诊断、早治疗，居民潜在的合理医疗需求快速释放后逐步回落。2016年，社康中心通过义诊、健康体检、讲座、宣传栏、上门宣教、遵医教育等多种形式，深入社区及工厂区开展健康教育活动，共开展各类健康义诊活动356场次、健康讲座307场次、更换宣传栏268期，逐步提高居民的健康预防保健意识和知识水平，促使居民潜在的合理医疗需求快速释放。

以白内障手术为例，预防保健、早期筛查和健康教育到位后,原本老人以为是老花眼或眼神不佳，通过家庭医生便捷的服务及时诊断出白内障，并进行手术治疗，潜在的合理医疗需求快速释放，其病种排序从2015年的第12位上升至2016年的第3位，病例数量也从313例增加至492例(增加了179例)，同比增长57.2%，老人视力水平明显提高，有效提升了老人的生活质量。而2017年上半年，白内障手术的医疗需求开始回落，住院病例数从2016年上半年的第3位下降至2017年上半年的第6位，病例数量从304例减少至223例，减少81例(见图2)，同比下降26.6%，较改革元年增速明显放缓。数据统计分析表明，社康中心通过老人体检、健康宣教等有效手段，使老人及早发现白内障疾病并接受治疗，由此带来的医疗需求经过一段时间迅速释放已经达到峰值，现正逐步回落，越来越多辖区老人经过白内障手术治疗生活质量获得提高，未发现的潜在白内障疾病患者逐渐减少。由此可见，通过有效的预防保健措施导致的合理医疗需求释放是有一定时限的，当需求释放达到峰值后，将根据病种的特点逐步或迅速回落，预防保健的花费将远低于病发后的治疗费用，居民的生活质量也将明显提高，这也是卫生领域公认的预防保健的社会效益和经济效益[2]。

图2 白内障手术住院例数对比

2.3.3 恶性肿瘤早期筛查，降低晚期恶性肿瘤比例。与白内障相同，恶性肿瘤的潜在医疗需求通过早期筛查得到快速释放，随后逐步回稳。2016年全区新发恶性肿瘤4 856例，较2015年增加799例；其中，签约参保人发现恶性肿瘤889例，较2015年增加了258例。2016年，恶性肿瘤住院病例数1207例，较2015年增加689例，同比增长133.0%。2017年上半年，恶性肿瘤住院病例数523例，较2016年上半年减少67例，同比减少11.4%(见图3)。这一变化趋势与罗湖医改的举措密不可分，2016年初，罗湖医院集团提出了努力实现签约居民不得晚期癌症的终极目标，以集团的精准研究为依托，通过传统疾病筛查和基因检测相结合的方式，加大癌症早筛力度，2017年区政府提出罗湖区居民基因检测全覆盖工程，计划通过6年时间，分阶段完成7种高危癌症早筛和孕妇儿癌症早筛项目[3]，力争经过几年的努力，将罗湖区恶性肿瘤的5年生存率提高至60.0%(全国平均30.9%)。

2.3.4 以高血压、糖尿病、重性精神病为核心的慢病管理任重道远。如表1和表2所示，签约参保人不稳定性心绞痛住院病例排名从2015年的第17位上升至2016年的第15位，到2017年上半年上升至第14位；2016年住院例数为255例，较2015年的207例，同比增长23.2%，2017年上半年住院例数为139例，较2016年上半年的126例，同比增长10.3%(见图4)。慢性病脑梗死也呈现类似的趋势，签约参保人脑梗死后遗症住院病例排名从2015年的第8位上升至2016年的第7位，到2017年上半年上升至第5位；2016年住院例数为424例，较2015年的354例，同比增长19.8%，2017年上半年住院例数为232例，较2016年上半年的217例，同比增长6.9%(见图5)。由此可见，医院集团已经在慢病管理方面做了大量工作，包括创新建立慢病管理首席医师制，开展慢性病长处方试点，发挥中医特色制作“治未病功能保健操”，推广中医适宜技术等，但是预防的效果尚未显现，一方面，冠心病、脑梗死等慢性病的发病及治疗仍需要一定时间才能见效；另一方面，慢病管理依然是社康中心下阶段的工作重点，要根据疾病的特点制定慢病管理方案，慢病管理工作任重道远。

图3 恶性肿瘤住院例数对比

图4 不稳定性心绞痛住院病例数对比

图5 脑梗死后遗症住院病例数对比

2.3.5 持续受二孩政策影响，相关医疗支出持续增长。如表1和表2及图6所示，受二孩政策影响，深圳市高龄产妇明显增多，稽留流产和先兆流产例数也持续增加。先兆流产从2015年的20位上升至2016年的第17位，2017年上半年上升至第16位；稽留流产住院从2015年的第16位上升至2016年的第12位，2017年上半年上升至第7位，相对应的相关治疗费用支出也有增加，受政策的影响，该发展态势还将在一段时间内持续发酵。由此可见，医疗费用的变动受多种因素的影响，国家政策的变化是其中之一。

图6 稽留流产及先兆流产住院病例数对比

2.3.6 魏则西事件影响。如表1和表2所示，签约参保人中进行肿瘤术后免疫治疗的患者不断减少，从病种排名来看，2015年肿瘤术后免疫治疗住院病例排名从2015年的第11位下降至2016年的第16位，2017年上半年跌出前20病种排名，住院病例数仅47例(见图7)。此变化主要是受2016年的魏则西事件影响，国内大部分医院已停止肿瘤术后免疫治疗技术，导致住院病例数大幅度下降，与罗湖医改无关。

图7 肿瘤术后免疫治疗住院病例数对比

2.4 医保支付方式导向转变，分级诊疗水到渠成

罗湖区医保支付方式改革倒逼医院集团以预防为主、以慢病管理为核心，切实做到“预防为主、防治结合、联防联控、群防群控”，进而实现医患、医保三方利益和目标趋同，分级诊疗水到渠成。

2.4.1 社康中心诊疗量上升，基层首诊比例提高。2017年上半年全区社康中心诊疗量为173.95万人次(2016年上半年为128.93万人次)，同比增长34.92%；其中，集团举办社康中心诊疗量为89.75万人次(2016年上半年为58.40万人次)，同比增长53.68%。集团举办社康中心2017年上半年诊疗量占医院集团总诊疗量的42.59%，较2016年上半年上升5.72个百分点。

2.4.2 医疗机构诊疗服务功能定位逐渐明晰。在社康中心诊疗量大幅度提升的同时，医院集团的核心医院区人民医院诊疗量略有下降，2017年上半年同比下降0.7%，2016年同比下降7.0%，但医院三四级手术和CD型病例数显著增加，功能定位逐渐向提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和科研教学服务转变。社康中心的功能定位明确为提供预防保健和公共卫生服务，以及提供常见病、多发病的诊断和治疗服务。

2.4.3 双向转诊制度落地，下转多于上转。在医保支付方式改革的导向下，医院集团积极寻求信息化手段助力破解“上转热、下转冷”的难题，进一步开放医院下转信息管理系统，凡是罗湖区签约居民入院时就可查询其签约信息和签约社康，出院时所有治疗信息同步推送给签约社康中心，社康中心必须48 h内访视，在此基础上，要求集团内实现签约居民下转百分之百。以2017年8月为例，上转1 001人,下转1 288人，下转多于上转。

2.5 医院自主控费意识增强，次均诊疗费用总体下降，居民就医经济负担降低

罗湖区医保支付方式的改革促使医院自我控费意识提高，以医院集团中唯一的三级医院罗湖区人民医院为例，在病种结构变化，三四级手术和CD型病例显著增加的前提下，次均费用仍呈现整体下降趋势。2017年上半年门诊次均费用291.44元，同比2016年上半年下降8.24元；住院次均费用2017年上半年为10 332.39元(低于住院次均医保总费用11 922元)，同比2016年上半年下降550.45元(见表3)。

表3 罗湖区人民医院均次诊疗费用与医保指标比较变化(元)

3 结论

从数据分析来看，罗湖区医保支付方式改革一年半以来，医保费用支出并没有出现快速下降，但即便如此，依然认为这是应该继续坚持和努力的方向。一方面，从制度设计来看，罗湖区医保支付方式改革虽与美国Health Maintenance Organization (简称“HMO”)有相似，却在制度设计方面有效规避了HMO 逆向选择、居民就医不自由和强制分级诊疗等弊端，有效避免了推诿患者、医疗服务质量降低、个人就医负担加重、转诊效率低下等问题；另一方面，认为医疗、医保费用支出的变化受种种因素共同影响[4]，既包括文章中提到的潜在医疗需求释放、国家政策调整、疾病发展规律等，同时也受医疗服务价格和物价水平上涨等因素影响，重要的是，我们应该看到通过医保支付方式改革，医疗机构转变了办医导向，由“以治病为中心”转向“以健康为中心”，各项预防保健措施取得不错的成效，居民的生活质量和生命质量提高，与此同时，国际经验已经证明，预防保健的经济效益和社会效益要经过一段时间方能显现，并且其效益将远大于单纯的疾病治疗，所以有理由相信，坚持了正确的方向和方法，医保支付方式改革对控制医疗费用增长的作用会很快显现；最后，“人民群众得实惠是卫生与健康事业发展的最终目标”，那么，医保支付方式改革的最终目标也应该是人民群众受益，而不能单单以控费效果衡量医保改革成败，医疗与医保的联动，重点应该是充分发挥医保经济杠杆的作用，促使“供方”形成正向激励和办医导向，促使“需方”养成良好就医习惯和健康生活习惯，而不是通过医保改革追求经济效益。