分级诊疗助力紧密型医联体平稳渡过流感高峰——罗湖区2015—2017年流感监测结果分析

宫芳芳,孙喜琢,黄永平,彭强,李文海

(深圳市罗湖医院集团，广东省深圳市 518001)

2017年入冬以来，我国南北方省份流行性感冒(以下简称“流感”)活动水平上升较快，全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去3年同期水平[1]。2017年12月13日至2018年1月19日(依然持续)，深圳市疾控中心发布的流感指数持续达到Ⅱ级(易发生)，其中，20日至26日为Ⅰ级(极易发生)，提示深圳流感流行强度高，流感病例多。市疾控中心表示，2017年，深圳流感样病例占门急诊病例总数百分比(ILI%)出现了夏季和冬季2个高峰，其中，冬季高峰出现在12月下旬，高于往年同期水平[2]。为有效应对流感疫情，切实保障群众健康安全，2018年1月9日，国家卫生健康委发布了《关于做好2018年流感防治工作的通知》(国卫发明电〔2018〕1号)和《流行性感冒诊疗方案(2018 年版)》，指导各地做好流感防治工作。

1 深圳市罗湖医院集团概况

2015年8月20日，罗湖区整合区属所有公立医疗机构，包括罗湖区人民医院、区中医院、区妇保院、区康复医院、区医养融合老年病医院和23家院办院管社区健康服务中心(全区共有48家)，成立一体化紧密型唯一法人代表的医院集团[3]。集团成立后的重点工作是做实做强社区健康服务中心(简称“社康中心”，即社区卫生服务中心)，使其具备接诊多发病、常见病的能力，以居民健康为核心，将预防前置，引导居民自觉形成首诊到基层的习惯，建立起双向转诊、分级诊疗的有序就医新格局，最终实现让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”的改革目标。

罗湖区人民医院是医院集团的核心医院， 于2017

年11月1日成功晋级三级甲等综合医院，罗湖辖区内除罗湖医院集团，还分布着深圳市人民医院(三甲医院)、深圳市孙逸仙心血管医院等5家市属公立医院、19家民营医院以及其他诊所、门诊部等。本研究通过罗湖区2015—2017年的流感监测，以罗湖区人民医院和罗湖区48家社康中心收集到的流感样病例为对象进行分析。

2 资料与方法

2.1 资料来源

流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，流感临床表现为发热、头痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有肠胃不适，早期与传染性非典型肺炎的鉴别诊断困难[4]。本研究收集了2015—2017年罗湖区人民医院门急诊和罗湖辖区48家社康中心门诊就诊的病例，从中抽取所有流感样病例(流感样病例统计口径包含急性上呼吸道感染、上呼吸道感染、感冒、急性咽炎、急性咽喉炎、急性咽峡炎、急性扁桃体炎7类病例)作为研究对象，共计1 831 241个流感样病例。

2.2 方法

用Excel 2007建立数据库，以月份为时间单位，通过折线图分析2015—2017年三甲医院和社康中心流感样病例诊疗量的变化，通过流感高峰期当月环比分析了解不同年份流感高峰对三甲医院和社康的影响，通过社康中心诊疗量占比分析其分流患者的作用。

3 结果

3.1 医院与社康中心流感样病例诊疗量对比分析

如图1所示，社康和医院流感样病例诊疗量变化整体趋势基本一致，2015年流感高峰出现在6月，医院和社康中心的流感样病例诊疗量在当月均有明显上浮。但值得注意的是，在2015年10月以前，医院和社康诊疗量趋势吻合度非常高，10月后社康诊疗量开始逐步上升，医院诊疗量却有小幅度下降，这一变化与罗湖医院集团成立(8月)后加强社康中心建设有一定相关性。

图1 2015年医院与社康中心流感样病例诊疗量趋势对比

如图2所示，2016年流感高峰出现在3月，医院和社康中心的流感样病例诊疗量在当月均有明显上浮，趋势图吻合度较高，但值得关注的是，社康流感样病例数3月环比增长 144.65%，而医院环比增长仅102.23%，可见医院受流感高峰影响的变化幅度已经明显低于社康。

图2 2016年医院与社康中心流感样病例诊疗量趋势对比

如图3所示，2017年出现两个流感高峰，分别在7月和12月，社康中心流感样病例诊疗量折线图清晰反映了两个高峰，而医院的流感样病例诊疗量上升幅度相对温和、没有显著变化。社康流感样病例数7月环比增长 49.28%，医院环比增长33.29%；社康流感样病例数12月环比增长34.50%，医院环比增长25.90%。由此可见，在2017年的两次流感高峰中，医院诊疗量的变化幅度逐渐降低，且每次变化幅度均低于社康中心。

图3 2017年医院与社康中心流感样病例诊疗量趋势对比

如图4所示，社康中心诊疗量整体高于医院，并且呈现波浪型上升的趋势，医院诊疗量变化整体趋稳，变化幅度不大。继1月2日达到一个就诊高峰后，1月15日再度出现就诊高峰，说明此次流感持续时间长，到目前为止形势依然严峻，防控干预还不能松懈，全人群普遍易感，流感警报尚未解除。

根据每月社康中心流感样病例诊疗量占医院与社康中心流感样病例诊疗量总和比例进行分析。如图5所示，社康中心流感样病例诊疗量占比(以下简称“社康占比”)不断提高，2015年社康占比平均水平维持在60.0%左右，2016年社康占比多在65.0%～73.0%，2017年社康占比每月均在70%以上，最高水平达到75.8%。如图6所示，以“天”为单位分析2017年12月流感高峰的数据，社康占比每天均在80.0%以上，最高水平达到85.4%。

综合2015—2017年医院流感样病例诊疗在流感高峰时的变化幅度逐渐降低，社康占比逐渐提高的结果，我们认为居民首诊在社康的意识明显增强，社康中心分流患者、减轻大医院就诊压力的作用愈发明显，分级诊疗的成效已经显现。

3.2 罗湖区人民医院急诊科患者平均候诊时间分析

如图7所示，2017年流感高峰期在7月和12月，通过统计罗湖区人民医院2017年7月至12月每月急诊科患者平均候诊时间可见，急诊儿科最长平均等候时间为41.4 min，较非流感时期的10.6 min增加了30.8 min；急诊内科最长平均等候时间为33.2 min，较非流感时期的12.6 min增加了20.6 min；急诊外科最长平均等候时间为27.2 min，较非流感时期的15.6 min增加了11.6 min。在急诊3个科室中，急诊儿科受到的影响较大，但相较于同时期国内部分地区出现的等候时间7 h或8 h来说，变化幅度并不大，总体来说，区人民医院急诊科在流感暴发期间患者等候时间并没有明显增加。

罗湖区人民医院急诊科患者平均等候时间的变化分析，再次证明了分级诊疗制度的有效性，以及社康在分流患者方面的积极作用，在流感高峰期为大医院赢得良好的诊疗环境，保障了特殊时期的服务质量。

4 讨论

在流感高峰期，上述变化，主要原因包括，罗湖医院集团以做实做强社康中心为工作重点，社康中心综合实力增强，“接得住”，百姓愿意去，形成有效的分级诊疗制度；医院集团坚持大卫生、大健康理念，突出预防为主，防治结合。

4.1 卫生工作重心和优质医疗资源“双下沉”， 做实做强社康中心

4.1.1 区政府加大财政投入，改造提升社康中心就医环境。为提高社康中心对居民的吸引力，区政府加大财政投入，改善就医环境，社康中心平均业务用房面积由495平方米增加至765平方米，自有比例由27.08%上升至43.75%。

图4 2017年12月1日至2018年1月15日医院与社康中心流感样病例诊疗量趋势对比

图5 2015—2017年社康中心流感样病例诊疗量占比变化

图6 2017年12月1日至2018年1月15日社康中心流感样病例诊疗量占比变化

图7 2017年7月至2018年1月罗湖区人民医院急诊科患者平均等候时间

为有效破解基层“缺检查”的难题，集团依托远程诊断、放射影像、超声、检验和心电图中心，抽调两台社区流动诊断车，到社康中心提供检查拍片服务，通过远程系统即时传送至远程诊断中心，30 min内居民便可拿取诊断报告，实现了“基层检查、医院诊断”。

4.1.2 壮大人才队伍，提高社康中心服务能力。医院集团坚持引进与培养相结合，面向全国公开高薪招聘优秀全科医生，鼓励集团内专科医生参加全科医学转岗培训，鼓励集团优秀的专家在社康中心开设专科工作室，聘请澳大利亚、丹麦优秀全科医生为高级顾问。通过上述举措，全区社康中心工作人员增加至1 103人，全科医师达到336人，每万人口全科医生配置达到3.35名(按常住人口100.4万人核算)。

4.1.3 以健康需求为导向，做细家庭医生签约服务。按照4+X模式组建了238个家庭医生团队，依托家庭医生服务信息支撑平台，设计总结出5种工具、15个场景、37种签约形式，覆盖门诊、住院、体检、社康、保健办、社区及特定的公共场所等，精简了签约流程，提高了签约效率[5]。家庭医生团队为签约居民提供基本服务包和个性化服务包服务，累计提供服务250万人次，切实提高居民签约后的感受。

4.1.4 普通门诊下沉明显，分级诊疗水到渠成。2017年全区社康中心诊疗量403.59万人次，较2016年同比增长27.88%，其中，集团举办社康中心诊疗量240.58万人次，同比增长55.41 %，集团举办社康中心诊疗量占集团总诊疗量的53.04%。全年上转7 004例，下转8 189例，下转明显多于上转，有效破解了“上转热、下转冷”的难题。

4.2 树立大健康理念，突出预防为主，防治结合

医院集团顺应新时代要求，转变发展方式，从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，集全集团之力做好预防保健工作，辖区居民健康素养水平显著提高，由2016年的13.57%提高至21.31%。

重视流感防治工作，未雨绸缪。流感最有效的预防措施就是注射流感疫苗[6]，公共卫生领域专家表示，接种流感疫苗可以减少接种者感染流感的机会、减轻流感症状，疫苗接种率达60%以上时，可对整人群建立免疫屏障，避免流感大流行[7]。自2016年9月，医院集团为辖区60岁以上老年人免费接种流感和肺炎疫苗，截至2017年底，共接种流感疫苗18 374例次。在流感高峰期，社康中心按集团名中医开具的中药防感汤药方熬制汤药，免费派发给有需要的居民，2017年7月共派发21 500包防感汤，2017年12月共派发14 615包防感汤，针对流感儿童高发的现象，社康中心主动联系学校和幼儿园，到学校免费发放防感汤，有效控制学校流感疫情传播的态势，同时，通过社区工作站、物业管理群等多种渠道，鼓励辖区企业的工作人员免费领取防感汤，提前做好防范工作。除此之外，流感高峰期，医院集团各社康均延长夜诊时间1～2h，确保每位患者及时获得诊疗服务；加强宣传教育工作，向居民派发预防流感宣传页；医护人员利用一切机会向居民灌输流感预防知识；在区疾控中心公卫人员指导下，高标准完成公共场所消毒工作，加强对流感疫情的监测等。

将预防工作做在平时，绝大多数传染病通过做好适宜的手卫生是可以预防的，预防呼吸道传染病除了要严防呼吸道传播，更要注意手的清洁和消毒[8]。2017年，医院集团针对辖区幼儿园和小学开展“宝宝手卫生计划”，从小抓起宝宝手卫生习惯，将洗手习惯提升到健康文化中，提高学校对经手传播疾病的防控能力。联合区疾控中心组建讲师团队，到校园讲解手卫生知识，创作手卫生视频和歌曲，提高手卫生传播率和普及率。开展“小手拉大手”活动，通过孩子将健康生活知识带回家影响大人的习惯，进而带动一个家庭健康素养水平的提升。截至2017年底，医院集团在全区70多家幼儿园举办了222场次培训，约3 000名儿童、300名教师和2 000多名家长接受培训。