术后单次股神经阻滞复合静脉镇痛对股骨干下段骨折患者术后镇痛的影响

杨玉军 ，华福州 ，陈勇 ，徐国海 ，帅君

(1、南昌大学第二附属医院麻醉科，南昌 330006；2、南昌三三四医院麻醉科，南昌 330006)

股骨干下段骨折以往多选择椎管内麻醉，随着社会进步和快速康复外科理念的推广，大多数医院更倾向于插管全麻或者喉罩麻醉[1]。超声引导下神经阻滞复合全身麻醉能有效减少全麻药的用量，且能有效减轻手术应激，有助于术后镇痛，已在临床麻醉工作中得到广泛推崇[2]。喉罩麻醉复合股神经阻滞作为目前最流行的方式，各个医院在实际操作中不尽相同，有的是先行神经阻滞后置入喉罩，有的是先置入喉罩再行神经阻滞。如何协调好两者的关系，让病人对手术和麻醉不再感到恐惧，使术后疼痛对患者的心理和生理伤害降到最低，麻醉医生希望找到一个更合理、行之有效的方法。将超声引导下股神经阻滞应用于手术结束之后、患者苏醒之前，是否更合理，是否更有利于患者的快速康复。本研究旨在与传统的静脉电子镇痛泵对比，观察其对患者术后镇痛的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择择期在喉罩麻醉下行股骨下段骨折切开复位内固定患者60例，男 29例，女 31例，年龄25-67岁，体重 46-78kg，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，患者心肺功能正常，一般情况良好。采用随机数字表法分为AB两组，每组30例。A组：静脉镇痛；B组：术后超声引导下单次股神经阻滞+静脉镇痛。

1.2 方法 两组患者术中均使用喉罩麻醉，入室后心电监护、给氧去氮。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg、舒芬太尼 0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg静脉注射。喉罩置入成功后以瑞芬太尼和丙泊酚维持，顺式阿曲库铵间断静注。A组以舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼0.15mg/kg配成100ml入电子镇痛泵。手术结束即刻给予负荷量3ml，参数设定：背景输注流速2ml/h，单次追加药量1ml，锁定时间15min。B组在手术结束后送入麻醉恢复室，麻醉未醒前行超声引导下股神经阻滞，单次注入0.3%罗哌卡因30ml，镇痛泵配方中舒芬太尼改为1.5μg/kg。

1.3 观察指标 记录术后1h（T0）、手术结束后6h（T1）、手术结束后 12h（T2）、手术结束后 24h（T3）、手术结束后48h（T4）患者心率 （HR）、血氧饱和度（Spo2）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）的变化；记录各时间节点视觉模拟评分（VAS），评分标准为：0-10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。记录各时间节点Ramsay镇静评分，评分标准为：1级：患者焦虑、不安或烦躁；2级：患者合作、定向力良好或安静；3级：患者仅对命令有反应；4级：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5级：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6级：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。记录术后48h内镇痛泵按压次数、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制、嗜睡等不良反应的发生情况；调查两组患者镇痛满意度及总体评价满意率。所有观察指标评估均由同一麻醉护士完成并记录。

1.4 统计分析 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理与分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，重复测量数据（镇痛泵按压次数、不良反应发生例数等）采用重复测量方差分析，组间比较采用成组t检验，不同时点两两比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、身高、体重、手术时间、术中输液量、出血量、尿量差异无统计学意义（表1）。

2.2 T0、T1、T2时间点 B 组 HR、SBP、DBP 评分明显低于 A 组（P＜0.05）；SpO2差异不大（P＞0.05），T3、T4时间点各项指标比较，两组差异不大（P＞0.05）（见表 2）。 B 组患者 VAS 评分在 T0、T1、T2时间点明显低于 A 组（P＜0.05），T3、T4时间点无明显差异（P＞0.05）。 （见表 3）。 B 组患者 Ramsay 评分在 T0、T1、T2时间点明显高于 A 组 （P＜0.05），T3、T4时间点无明显差异（P＞0.05）。（见表 4）。A 组镇痛泵按压次数和恶心呕吐情况明显多于B组（P＜0.05），两组皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制、嗜睡等不良反应差异无统计学意义（表5）。B组患者镇痛满意度及总体评价满意率明显高于 A 组（P＜0.05）（表 6）。

3 讨论

股骨干下段骨折多由强大暴力所造成，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，少部分由间接暴力所致，如高处坠落、机器绞伤等。以往常用的手术方法是6-8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定，目前多采用锁定加压钢板切开复位内固定术[3]。同样，以往的股骨干下段骨折多采用椎管内麻醉，在摆放体位时，往往导致骨折断端摩擦，引起患肢剧痛。喉罩麻醉具有操作简单、置管成功率高、血流动力学稳定、诱导期用药少、并发症发生率低的优点，近年来，新型喉罩不断涌现，比如 LMA Fastrach、LMA CTrach、LMA Cookgas，新型喉罩置入更加容易[4]。本研究所有患者均在推车上完成麻醉诱导和喉罩置入，免去过床时的痛苦，将快速康复外科理念和人文关怀融入到麻醉操作的各个环节。

表1 两组患者一般情况和术中情况的比较（±s）

表1 两组患者一般情况和术中情况的比较（±s）

组别 例数A组B组3 0 3 0年龄（岁） 身高（c m） 体重（k g） 手术时间（m i n） 术中输液量（m l）4 5.3±5.5 4 3.5±7.4 1 6 2.4±3.8 1 6 5.1±2.1 6 0.1±3.4 6 2.3±1.7 1 2 5.4±9.4 1 2 1.3±9.9 1 7 0 2.3±5 7.3 1 7 2 1.5±4 7.5出血量（m l） 尿量（m l）6 4 0.3±3 8.4 6 3 8.2±4 1.5 8 4 0.5±6 2.8 8 3 1.4±5 7.1

表2 两组患者术后不同时间点生命体征变化比较（±s）

注：与 A 组比较，bP＜0.05。

指标 组别H R（次/m i n）T 4 7 7.4 6±4.6 9 7 6.2 1±5.1 0 9 9.2 8±0.5 1 9 9.3 7±0.4 2 1 2 7.1 2±4.5 7 1 2 6.0 5±3.9 6 7 3.1 5±3.2 7 7 1.0 8±4.2 8 A组B组S p o 2（%）A组B组S B P（m m H g）A组B组D B P（m m H g）A组B组例数 T 0 T 1 T 2 T 3 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 9 0.4 5±9.0 5 7 6.3 1±5.3 5 b 9 9.2 5±0.4 4 9 9.3 1±0.6 2 1 4 1.3 8±7.2 5 1 1 8.1 5±4.5 4 b 8 9.3 7±4.4 6 6 7.3 4±5.2 4 b 9 3.4 7±9.3 2 7 5.4 6±3.4 3 b 9 9.4 3±0.3 2 9 9.3 6±0.5 3 1 4 0.4 2±8.3 6 1 2 0.2 5±7.1 5 b 9 0.2 3±5.3 6 6 8.3 4±4.3 7 b 8 9.4 6±7.4 7 7 8.4 1±3.0 6 b 9 9.2 7±0.5 1 9 9.3 5±0.3 7 1 3 7.5 4±6.9 1 1 2 4.5 1±5.4 8 b 8 4.4 7±4.5 8 6 9.4 8±3.7 3 b 8 0.4 7±5.1 8 7 9.5 8±6.3 8 9 9.3 0±0.4 8 9 9.4 1±0.3 6 1 3 2.3 6±5.3 5 1 2 7.5 7±4.2 9 7 3.4 1±2.9 0 7 0.3 8±3.0 4

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（±s）

注：与 A 组比较，bP＜0.05。

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表4 两组患者术后不同时间点Ramsay评分比较（±s）

表4 两组患者术后不同时间点Ramsay评分比较（±s）

注：与 A 组比较，bP＜0.05。

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表5 两组患者术后镇痛泵按压次数及不良反应发生情况比较（±s）[n（%）]

表5 两组患者术后镇痛泵按压次数及不良反应发生情况比较（±s）[n（%）]

注：与 A 组比较，bP＜0.05。

1(3.3)0(0)组别 例数A组B组3 0 3 0术后镇痛泵按压次数（次） 恶心（例） 呕吐（例） 皮肤瘙痒（例） 头晕（例）2 4.1 4±7.6 8 9.2 4±4.2 7 8(2 6.7)3(1 0.0)b 4(1 3.3)1(3.3)b 1(3.3)0(0)2(6.7)1(3.3)呼吸抑制（例） 嗜睡（例）1(3.3)0(0)

表6 两组患者镇痛满意度及总体评价比较［n（%）］

股骨干下段骨折的术后镇痛有多种选择，郑静[5]等在超声引导下行股神经多点阻滞，可以实时观察局麻药在神经周围扩散的情况，及时调整针尖的位置确保局麻药在神经束周围扩散。姚喜红[6]等人将罗哌卡因复合吗啡应用于蛛网膜下腔，观察其对下肢骨折术后镇痛的效果，发现术后血流动力学稳定，镇痛作用持续超过24h。范海哲、张婧杰[7]研究发现，地佐辛复合氟比洛芬酯对下肢骨折术后具有良好的疗效，不良反应少，理想的镇痛药物剂量为氟比洛芬酯150mg+地佐辛0.8mg/kg。王旭[8]等人将低浓度罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼或地佐辛用于连续股神经阻滞，发现其在的膝关节置换术后可提供良好的镇痛。股骨干骨折病人，术后疼痛最剧烈的时间段往往发生在手术后6～12h，择期手术者即发生于当天晚上，由于患肢水肿，静息痛明显，多数病人彻夜难眠、痛苦不堪。

本研究在手术结束后，将患者送入麻醉恢复室，麻醉未清醒前使用超声引导行单次股神经阻滞，注入局麻药0.3%罗哌卡因30ml。结果显示：股神经阻滞+静脉镇痛组在手术结束后1h、6h、12h HR、SBP、DBP评分明显低于静脉镇痛组，VAS评分及Ramsay评分也印证了其镇痛效果优于单纯传统静脉镇痛组。对比两组恶心、呕吐发生情况，发现B组优于A组，可能与B组舒芬太尼的用量较少有关系。舒芬太尼与阿片受体的亲和力较高，是芬太尼的12-27倍，阿芬太尼的40-50倍，芬太尼的5～10倍[9]，是下肢骨折手术术后镇痛常用的镇痛药物，但单纯使用舒芬太尼行静脉自控镇痛，其恶心、呕吐及嗜睡的不良反应多，且镇静呼吸抑制作用随年龄的增大而增加。超声引导下下肢神经阻滞镇痛可选用左旋布比卡因或者罗哌卡因，罗哌卡因因其特有的感觉运动分离作用备受麻醉医师青睐，其常用浓度为0.2%-0.3%，1d内最大剂量为800mg[11]，因股骨下段骨折患者术后亦无法下床活动，故本研究选择罗哌卡因的浓度为0.3%，既可以提供良好的镇痛，又可以维持较长时间，使患者度过术后急性疼痛期。

超声引导下单次股神经阻滞复合静脉镇痛可以提供有效的区域镇痛，时长达到6-12h，有的甚至更长，同时明显降低恶心呕吐的发生率，值得临床推广。