舒芬太尼静脉镇痛不同方案在儿童漏斗胸Nuss术后的应用＊

彭夕华，肖煜，缑海娣

(江西省儿童医院麻醉科，南昌 330006)

儿童漏斗胸Nuss术后镇痛常采用的方法之一是静脉自控镇痛，舒芬太尼镇痛效果强，是术后镇痛常用的主要药物。术后静脉镇痛方式一般为麻醉主治医师设定好一个背景输注剂量和一个单次追加剂量，再锁定追加时间。当背景输注剂量不能达到满意的镇痛效果时，可以通过单次追加镇痛药物来缓解疼痛，实现个性化镇痛。目前漏斗胸Nuss术后镇痛仍存在镇痛不全现象，一方面是因为麻醉主治医师对该类手术后的疼痛强度认识不足，另一方面是过度担心药物的副作用而采用相对较安全的背景输注剂量。当背景输注剂量不能达到满意的镇痛效果时，需要定时追加，这种方式是基于感受到疼痛后才采取的措施，因此在整个镇痛过程中仍有疼痛发生，常出现睡眠中痛醒，影响睡眠甚至情绪。对于年龄相对偏小的儿童，疼痛出现后是否需要按压追加药物，主要取决于父母或其他监护人对疼痛与镇痛药物副作用的认识，较多的父母或监护人认为镇痛药物对儿童智力发育有影响，拒绝追加药物来缓解疼痛。因此，选择一个能达到较理想镇痛效果的背景输注剂量更适合于儿童术后镇痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：先天性漏斗胸拟行Nuss术患儿，60例，美国麻醉医师学会分级Ⅰ～Ⅱ级。患儿年龄3～12岁，无其它器质性疾病。术后采用舒芬太尼持续静脉输注镇痛。排除标准：合并肝肾功能不全，已有长期使用麻醉性镇痛药物或药物过敏者。

1.2 麻醉方法 患儿入手术室后面罩吸氧，监测心率（HR）、脉搏氧饱和度(SPO2)、血压(MAP)等。 麻醉方法均采用气管插管静脉吸入复合全身麻醉。建立静脉通道后，麻醉诱导依次为咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚 2-3mg/kg、舒芬太尼 1μg/kg、和维库溴铵 0.1mg/kg。 术中以丙泊酚（3mg·kg-1）+舒芬太尼0.5μg/(kg·h)+七氟烷静吸复合维持麻醉，间断静注维库溴铵维持肌松，手术结束时静脉注射负荷量舒芬太尼0.5μg/kg，转入术后恢复室。苏醒后开始经静脉患者自控镇痛 （PCIA），PCIA给药模式为：持续维持量+患者自控镇痛（PCA）量。镇痛药物配置：舒芬太尼 1.5μg/(kg·d)，托烷司琼 0.1mg/(kg·d)，配置两天的药量，与生理盐水共配置成100ml溶液，注入镇痛泵内，当使用量超过100ml后，配置另一支镇痛泵。

1.3 研究方法 按舒芬太尼恒速背景输注剂量的不同分为两组 (S1组和S2组)，S1组30例，S2组30 例。 S1 组舒芬太尼背景剂量 0.06μg/(kg·h)；S2组，起始阶段，舒芬太尼 0.06μg/(kg·h)，第一次出现疼痛并追加剂量后调节背景剂量为0.09μg/(kg·h)。两组的PCA均为0.03μg/kg，锁定时间为30min，共镇痛96h。当按压PCA后仍不能缓解疼痛时，可口服非甾体类镇痛药镇痛。

1.4 监测指标 观察两组术后因疼痛并按压第一次追加剂量的时间点，记录两组术后12、24、48、72及96h的疼痛、镇静、情绪、睡眠质量评分（术后第1、2、3、4d 夜晚睡眠），记录镇痛泵按压次数，计算单位时间实际用药量及患儿或监护人对镇痛的满意度，并记录有无恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应，。疼痛、镇静、情绪、睡眠质量评分[1]如下：病人对镇痛的满意程度(10分制计分，根据疼痛程度和按压PCA泵按钮频次的接受情况评分：1-3分，疼痛难忍受，镇痛无效；4-5分，明显疼痛，，频繁按压PCA泵按钮效果不显著，镇痛效果不满意；5-6分，轻到中度疼痛，频繁按压PCA泵按钮有一定效果，镇痛效果一般；＞7分，基本无痛或轻微疼痛，较少需要按压PCA泵，镇痛效果满意)。Prince-Henry疼痛评分（0分：咳嗽时无痛；1分：咳嗽时疼痛；2分：安静无痛，深度呼吸痛；3分：安静时痛，可忍受；4分：静息时有剧痛，难耐受）。Ramsay镇静评分（1分：清醒，烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：欲睡，对指令反应敏捷；4分：入睡，呼之马上反应；5分：入睡，呼之反应迟钝；6分：沉睡，呼之无反应）。情绪评分（0-2分：情绪良好，面容安静，应答自如；3-5分：情绪安静，面容淡漠，指令应答；5-8分：情绪焦虑抑郁，面容较痛苦，勉强应答；＞8分：面容痛苦呻吟，强迫体位无法应答）。睡眠质量评分（0分：良好；1分：一般；2分：较差；3 分：无眠）。

1.5 统计方法 数据结果采用SPSS 17.0进行统计分析，计量数据用均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用两样本t检验，组内各时间点参数比较采用重复测量数据的方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿性别、年龄、体重及手术时间差异无明显统计学意义（P＞0.05）（表 1）。 S1组和 S2组两组患儿疼痛评分差异无统计学差异，两组术后24小时疼痛评分最高，随时间延长逐渐下降（图1）。两组术后镇静评分差异无统计学意义，术后12h镇静评分最高，但低于3分，之后随时间下降，48h后均为2分（图2）。两组术后情绪评分在术后均呈先上后降趋势，S1组在术后48h达最高后随时间下降，S2组在24h达最高后下降，两组均在96h达最低点，术后48h和72h两组间差异有统计学意义 （P＜0.05），其余时间点差异无统计学意义 （图3）。两组术后晚上睡眠评分差异有统计学意义，两组术后均呈先升后降趋势，S2组术后2d、3d、4d评分低于 S1组（P＜0.05）（图 3）。S1组 PCA 按压次数多于S2组，S1组镇痛满意度低于S2组（表2）。

2.2 两组术后第一次按压时间差异无统计学意义，S2组较S1组镇痛泵按压次数少（P＜0.05），单位时间实际用药量S2组多于S1组 （P＜0.05），S2组镇痛满意度评分较S1组高（P＜0.05）。两组患儿均未发生明显的恶心、呕吐、呼吸抑制及皮肤瘙痒。

表1 两组患儿一般情况的比较

表2 两组患儿术后第一次按压时间、按压次数、单位时间实际用药量及镇痛满意度评分的比较

图1 两组不同时间点疼痛评分

图2 两组不同时间点镇静评分

图3 两组不同时间点情绪评分

图4 两组术后晚上睡眠评分

3 讨论

胸腔镜下进行的Nuss术虽然属于微创手术，但与传统的Ravitch手术相比较，其术后疼痛程度与消耗的镇痛药物反而更高、更多[2]，且需要镇痛的时间（Nuss，128.5±88.4h；Ravitch，72.2±43.9h）亦更长[3]。本研究在Nuss术后采用舒芬太尼静脉自控镇痛治疗，观察显示漏斗胸Nuss术后96h仍有痛感（S1，1.33±0.55；S2，1.27±0.45），术后疼痛高峰期出现在术后24h。S2组将背景输注剂量由0.06μg/(kg·h)提高至 0.09μg/(kg·h)，在后续的镇痛期间镇痛效果更理想，表现为情绪与睡眠质量更好，患儿及家属对镇痛的满意度提高，而镇静评分两组并无差异，且未增加恶心、呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生。

Nuss术后的镇痛方法有硬膜外镇痛、静脉自控镇痛及肋间神经阻滞镇痛等等，静脉自控镇痛操作简便，其效果与硬膜外镇痛比较各有特点，St.Peter的研究[4]显示，静脉自控镇痛在术后早期的效果不如硬膜外镇痛，但在后期则效果优于后者。而Butkovic[5]采用芬太尼静脉自控镇痛（背景剂量0.02μg/(kg·h)）与硬膜外镇痛进行比较，两种方法在镇痛评分上无明显差异，但均在手术6-12h后VAS评分才达到理想状态。以上提示静脉自控镇痛在术后早期阶段的效果欠佳。本研究在手术结束前给予足够的舒芬太尼负荷量，避免了苏醒期因呛咳、挣扎引起的疼痛，两组术后采用Prince-Henry评分，术后 12h 内评分（0.33±0.48 vs 0.4±0.5）低，镇痛效果理想。术后24h两组的疼痛评分均达到最高，但均未超过3分，属于能够忍受的范围。因疼痛刺激此时伴有情绪评分的上升，但两组的第一次PCA按压基本发生在术后第2d的晚上，说明晚上疼痛加重。两组疼痛均随时间先升后降，变化趋势相同但两组间各时间点比较并未出现明显差异，而表现为情绪与晚上睡眠的改善。原因可能为：⑴疼痛评分点均为白天，S1组白天采用了较多的 PCA 按压，弥补了该剂量（0.06μg/（kg·h）的镇痛不全。⑵虽然S1组按压后镇痛效果改善，但仍存在间断性的疼痛及对疼痛产生了担忧，而晚上疼痛加重且因不能及时按压PCA而发生睡眠中镇痛不全而影响睡眠，这也是S1组实际用量低于S2组的原因。因此Nuss术后镇痛应特别注意睡眠中发生镇痛不全，而舒芬太尼背景输注剂量0.09μg/（kg·h）能满足夜晚的镇痛需求。

目前关于舒芬太尼在儿童漏斗胸Nuss术后静脉镇痛最佳剂量的报道较少，但关于芬太尼在Nuss术后的剂量研究中，秦培顺等[6]比较研究了芬太尼 0.2、0.3 和 0.4μg/（kg·h）三种背景输注剂量术后 48h 的镇痛效果，结果显示 0.3μg/（kg·h）背景输注剂量加自主按压可达到较好的镇痛效果，与之比较，0.2μg/（kg·h）镇痛效果低，而 0.4μg/（kg·h）引起不良反应较多。而王建光等[7]关于小儿胸外科手术（包括漏斗胸矫正术）术后镇痛的研究[2]则认为芬太尼持续输注剂量以 0.2μg/（kg·h）为宜，但其研究资料显示镇痛期间，自控按压次数频繁，芬太尼平均剂量超过 0.5μg/（kg·h）， 且该研究仅进行了24h的镇痛观察。若以舒芬太尼与芬太尼的效价比5-10：1进行换算，则舒芬太尼用于儿童漏斗胸矫正术后镇痛的最高有效剂量可达 0.1μg/（kg·h），本研究中S2组舒芬太尼剂量低于该剂量。

舒芬太尼镇痛效果强，不仅在小儿静脉全麻中可发挥较好的镇痛效果[8]，且在术后静脉镇痛中，其镇痛效果较芬太尼强，且副作用如恶心、呕吐等较芬太尼轻[9，10]。吴镜湘等[1]对普胸外科手术后舒芬太尼静脉镇痛合理剂量与效果进行研究，舒芬太尼5μg/h的镇痛效果最佳，分析其资料可按体重推算出其剂量范围为 0.058-0.096μg/（kg·h），该剂量组仅1例出现恶心呕吐，发生率5%，呼吸抑制未见发生。本研究中两组患者均未出现呼吸抑制、恶心和瘙痒，但两组患者（S1组6例，S2组7例）均有发生术后第一次恢复饮食时出现1次自动回吐现象，但不伴随恶心和剧烈呕吐动作，且即刻可以恢复进食，可能与禁食时间长及体位由仰卧突然转为坐位有关。

综上所述，Nuss术后的疼痛程度强且持续时间长，当镇痛需求高时提高背景输注剂量为0.09μg/（kg·h），可达到较理想的镇痛效果，且不增加副作用的发生。