《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》践行体会

刘桂芝 王彦兹 闫书妹 常超 邢玉荣

直立倾斜试验(head-up tilt table test，HUTT)是国内外公认的辅助诊断血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)的行之有效的检查方法[1-2],但一直以来未能在国内普及开展，加之不同地区或医院执行不同的检查方法与诊断标准，与国际指南或国内的专家共识存在着很大差异，导致检查结果的临床价值无法评价。为了规范我国HUTT的检查方法、诊断标准、适应证及禁忌证，提高相关类型晕厥的诊断水平，中国心脏联盟晕厥等学会携手中国循环杂志社组织相关领域专家，讨论并制定了《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》[3]。自2016年该推荐意见出台后，我院立即将其应用于临床，并与以往的操作方法进行对比分析，旨在验证该流程的合理性并发现其存在的不足，为推动该推荐意见成为被行业所普遍认可的共识或指南提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2018年1月因晕厥一次及以上为主诉在郑州大学第一附属医院门诊就诊或住院，并申请做HUTT的患者600例，按检查顺序随机分为两组，偶数入试验组，奇数入对照组。

试验组300例，年龄15～71(35.38±17.86)岁，其中，男132例，年龄(38.49±17.51)岁;女168例，年龄(32.93±18.05)岁。对照组300例，年龄16～81(40.34±18.94)岁，其中男129例，年龄(37.98±20.63)岁;女171例，年龄(42.12±17.54)岁。两组比较年龄、性别,差异均无统计学意义(t=0.683，P=0.496)。经详细询问病史,体格检查,常规心电图、动态心电图、胸部X线片、超声心动图、心肌酶、甲状腺功能、头颅CT或MRI及脑电图等检查，排除心源性晕厥及脑源性晕厥。医务人员与受试者或监护人充分沟通,并签署书面知情同意书。

1.2 方法

所有患者检查前均停用血管活性药物5个半衰期以上，禁食4 h以上。保持检查室环境安静、光线柔和、温度适宜(20℃～25℃)。患者平卧于检查床上，连接好心电、血压监测设备，并记录患者的基础收缩压、舒张压及心率。试验过程中持续监测心电图，血压每3 min测量一次;患者若有不适症状，即刻测量血压。

试验组操作严格按照《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》[3]执行。① 建立静脉通路；② 在倾斜试验开始前至少平卧10 min；③ 倾斜角度70°；④ 基础直立倾斜持续时间随阳性反应的出现随时停止，如果未出现阳性反应，应持续至最长时间45 min；⑤ 药物激发试验:基础直立倾斜试验阴性反应患者在倾斜位直接舌下含服硝酸甘油，固定剂量300～400 μg(国产硝酸甘油0.5 mg，3/4 片)，药物激发试验随阳性反应出现随时终止，如未出现阳性反应，最长持续时间20 min。

对照组采用我院倾斜实验室一直沿用的方法，参照以往国内外的专家共识和指南制定[4-5]。① 患者平卧于倾斜床上10 min；② 倾斜角度70°；③ 基础直立倾斜持续时间随阳性反应的出现随时停止，如果未出现阳性反应，持续至最长时间20 min；④ 药物激发试验：基础直立倾斜试验阴性反应患者在倾斜位直接舌下含服硝酸甘油，固定剂量500 μg(国产硝酸甘油1片)，药物激发试验随阳性反应出现随时终止，如未出现阳性反应，最长持续时间15 min。

1.3 阳性判定标准

患者倾斜过程中如出现晕厥或晕厥先兆，并伴有以下情况之一，则判定为阳性：① 血压下降，即收缩压≤80 mmHg和/或舒张压≤50 mmHg，或平均动脉压下降>25%；② 心动过缓，即成人心率<40次/min，窦性停搏≥3 s。

阳性反应分类：① 出现晕厥或晕厥先兆时，患者血压下降，但心率减慢不明显，判定为血管抑制型；② 出现晕厥或晕厥先兆时，患者心动过缓，而后出现血压下降，判定为心脏抑制型；③ 出现晕厥或晕厥先兆时，患者心率逐搏下降的同时出现血压下降，判定为混合型。

1.4 观察指标

观察两组在基础试验阶段和药物激发试验阶段诱发晕厥的时间及阳性率、阳性反应发生情况及采取的处理手段等。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 试验组和对照组阳性反应发生率比较

试验组和对照组阳性反应的发生率见表1。600例患者中阳性393例，阳性率为65.5%。试验组基础倾斜试验阶段阳性率[12.00%(36/300)]明显高于对照组[6%(18/300)](χ2=6.593，P>0.05)，差异有统计学意义，其余差异均无统计学意义(P>0.05)。将两组药物激发试验阳性病例按阳性反应类型分组比较，其阳性率组间比较，差异仍无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 试验组和对照组阳性反应发生率比较Tab.1 Comparison of the incidence of positive reaction between experimental and control groups

表2 两组药物激发试验阶段不同阳性反应类型比较Tab.2 Comparison of the case number of different positive reaction types at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

2.2 两组不同亚型血管迷走性晕厥患者在给药前和晕厥高峰时血压及心率变化

药物激发试验阶段,试验组和对照组不同亚型VVS患者在给药前和晕厥高峰时血压及心率变化比较(表3～表5)。三型给药前的血压试验组均较对照组低，混合型和血管抑制型和对照组比较差异有统计学意义。而晕厥高峰时三型试验组和对照组比较血压和心率差异均无统计学意义。

表3 两组药物试验激发阶段混合型血管迷走性晕厥患者给药前和晕厥高峰血压和心率比较Tab.3 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for mixed-typed vasovagal syncope patients at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

表4 两组药物激发试验阶段血管抑制型血管迷走性晕厥患者给药前和晕厥高峰血压和心率比较Tab.4 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for vasovagal syncope patients with vascular inhibition at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

表5 两组药物激发试验阶段心脏抑制型血管迷走性晕厥患者给药前和晕厥高峰血压和心率比较Tab.5 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for vasovagal syncope patients with cardiac inhibition at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

2.3 试验组和对照组阳性反应发生时间比较

两组基础倾斜试验阶段阳性反应发生时间3～39(16.67±9.90) min，95%可信区间12.44～20.89 min。试验组和对照组阳性反应发生时间比较见表2。试验组基础倾斜试验阶段阳性反应发生时间明显长于对照组[(20.50±12.50)minvs. (12.82±6.24)min]，两组比较差异有统计学意义(t=12.806，P=0.000)。药物激发试验阶段试验组阳性反应发生时间(5.13±4.27) min，对照组(5.28±2.39) min，95%可信区间4.59～5.89 min,两组比较差异无统计学意义。

表6 试验组和对照组阳性反应发生时间比较 minTab.6 Comparison of the onset time of positive reaction between experimental and control groups

2.4 阳性反应临床表现

本组393例阳性患者，其中血管抑制型90例，占22.9%(90/393)，心脏抑制型12例，占3.1% (12/393)，混合型291例，占74.0%(291/393)。11例伴>3 s的心脏停搏，最长停搏时间7.6 s。6例放平倾斜床后心率、血压不升，给予阿托品1 mg静脉注射后，心率、血压逐渐恢复正常。1例给予阿托品1 mg静脉注射后，心率、血压仍不能维持，开放静脉通道，给予生理盐水加多巴胺静脉滴注，心率、血压逐渐恢复后安返病房。

3 讨论

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性，并能够完全恢复，是临床上常见的症状[5]。晕厥最常见的原因有心源性、脑源性和神经介导性。而VVS是神经介导性晕厥中最常见的类型,指各种刺激通过神经反射，引起血管扩张及心动过缓，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征[6]。一般认为，VVS的触发机制是正常人由平卧转为直立位时，约有400～800 mL血液淤积于下肢和腹腔，导致静脉回心血量减少，心输出量及动脉血压下降，激活位于颈动脉窦、主动脉弓及心、肺的压力感受器，并将冲动传入中枢神经系统，反射性地引起交感神经活性增强、迷走神经活性减弱，从而增加回心血量及心输出量，以保障大脑的正常供血;而VVS患者由于存在自主神经功能障碍，当其由平卧位变为直立位时，过多的静脉血淤积于下肢，回心血量进一步减少，交感神经过度兴奋，心室强烈收缩，造成空排效应，激活心室后下区的机械感受器(或C纤维)，冲动经C纤维传入髓质的背侧迷走神经核，引起迷走神经活性增强、交感神经活性减弱，继而引起外周血管扩张、血压下降和/或心率减慢、心输出量减少，致使大脑供血不足而发生晕厥[4,6-7]。HUTT是目前公认的诊断VVS的主要检查方法。

但临床应用过程中，由于各家采用的倾斜角度、倾斜持续时间及激发药物不尽相同，其敏感性和特异性存在较大差异。为了提高HUTT对VVS的诊断价值，中国心脏联盟晕厥等学会携手中国循环杂志社组织相关领域专家，讨论并制定了《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》。按照本标准化操作流程，我们对300例符合入组条件的患者进行了临床试验，并与本实验室一直沿用的倾斜试验方法进行对比分析，以期验证该流程的合理性并发现其存在的不足。

本研究结果显示，600例拟诊VVS患者，倾斜试验阳性393例，阳性率65.5%，与多数文献报道一致[7-8]。试验组与对照组比较，由于试验组基础倾斜时间长达45 min，其基础倾斜试验阶段阳性率显著升高，尽管两组药物激发试验后阳性率基本趋于一致，但药物激发试验可提高HUTT的敏感性，同时降低特异性[9]。这表明本操作流程基础倾斜试验时间延长后，在保证HUTT敏感性的前提下，提高了特异性。

本研究基础倾斜试验阶段阳性反应出现时间最长39 min，最短3 min，平均(16.67±9.90) min，略短于王建勇等[10]的报道。原因考虑与年龄有关，本组患者较王建勇等[10]报道的病例年龄偏小，而随着年龄的增长，晕厥发生时间逐渐延迟[7,10]。本研究结果显示，基础倾斜试验阶段出现阳性反应的95%可信区间为12.44～20.89 min。由此可知，基础倾斜试验阶段20 min的时长是不够的，这也是对照组基础倾斜试验阶段阳性率明显较低的主要原因。经药物激发后分型比较，两组不同晕厥类型阳性率差异也无统计学意义。不过，尽管试验组基础倾斜试验阶段阳性率远高于对照组，硝酸甘油药物激发后，两组的阳性率基本相等。然而，基础倾斜试验阶段阳性率提高，其诊断VVS的特异性将提高。

本研究数据还显示，试验组虽然基础倾斜试验阶段倾斜时间延长，但硝酸甘油激发试验后，两组阳性反应出现时间并无显著差别，95%可信区间为4.59～5.89 min，同时，阳性反应发生率也基本相同。本研究又对两组药物激发试验阳性者进行分型，比较两组不同类型的晕厥病例给药前及晕厥高峰时血压和心率情况，结果显示：各型给药前的血压试验组均低于对照组，这可能与试验组基础倾斜试验阶段站立时间较久有关。但给药后晕厥发作时，不同晕厥类型间比较血压和心率，差异均无统计学意义。而对照组基础倾斜试验仅持续20 min，药物试验阶段持续15 min，且受试患者口服硝酸甘油500 μg。这是否提示药物激发倾斜试验阳性反应出现时间与基础倾斜时间的长短无关？药物倾斜试验阶段15 min即可达到试验目的？服药剂量300～500 μg对试验结果影响是否基本相同？上述问题均有待进一步研究证实。

本组倾斜试验阳性患者中以混合型最为多见，占74%，其次为血管抑制型，占22.9%，而心脏抑制型较少见，仅占3.1%。11例伴>3 s的心脏停搏。6例放平倾斜床后心率、血压不升，给阿托品1 mg静脉注射后，心率、血压逐渐恢复正常。仅1例给予阿托品静脉注射后，心率血压仍不能维持，需要开放静脉通道。按照《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》，所有做HUTT的患者均需开放静脉通道，但临床实际中却很少用到。开放静脉通道需要专业的静脉穿刺技术及设备，且因其为有创操作，患者不容易接受。是否将开放静脉通道作为备选方案，临床评估有指征时才开放静脉通道，有待进一步研究证实。

综上所述，试验组严格按照2016年《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》进行HUTT，与对照组比较，试验组基础倾斜试验阳性率明显提高；硝酸甘油激发倾斜试验中，试验组和对照组阳性发生率及发生时间基本一致；HUTT试验前是否所有患者均需开放静脉通路，有待进一步研究。