腹腔镜下改良输卵管壶腹部妊娠开窗取胚缝合术的临床应用

周军旭，潘晓华，凌 静，张晨霞，吴群英

(江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400)

输卵管妊娠即受精卵在输卵管的某一部位种植，是异位妊娠最常见的类型，大约占异位妊娠的95%以上，是妇科最常见的急腹症之一，一旦破裂，会出现腹腔内出血、甚至休克等临床表现，严重者可危及患者生命。其发病率近年来有逐渐增加的趋势，随着人血清绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， hCG)水平的测定及阴道B超的广泛应用，现大部分的输卵管妊娠能得以早期诊断及治疗[1]。近年来，对于未生育以及要求保留生育功能的年轻女性，腹腔镜下保守手术治疗输卵管妊娠成为首选治疗方法[2]。为探讨腹腔镜下保守手术对输卵管患者保留生育功能的手术效果，本院妇科回顾性分析了自2014年1月至2017年1月在江阴市人民医院妇科行腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守手术的150例患者的临床资料，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2014年1月至2017年1月在江阴市人民医院妇科行腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守手术的150例患者的临床资料，年龄18～42岁，平均(29.89±5.55)岁，术前均常规行血β-hCG、阴道B超检查确诊输卵管妊娠，所有患者均为未破裂型输卵管妊娠，排除手术禁忌，所有患者术前均知情同意。根据手术方式不同分为两组，其中90例行腹腔镜下传统输卵管壶腹部妊娠保守手术为对照组，60例行腹腔下改良输卵管壶腹部妊娠保守手术为观察组，两组患者在一般资料如年龄、停经时间、血β-hCG水平、妊娠包块大小以及腹部手术史等方面比较无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2方法

1.2.1腹腔镜下传统输卵管壶腹部妊娠开窗取胚术

所有患者均采用头低足高平卧位，气管插管全身麻醉，留置尿管，于脐部正中做10mm穿刺孔，置入trocar及腹腔镜，建立CO2气腹，压力维持在15mmHg，再在左右下腹部反麦氏点、麦氏点分别切开10mm、5mm置入trocar 作为操作孔。先探查盆腹腔情况，明确输卵管妊娠类型及部位，清除掉盆腹腔积血，如果有盆腔粘连则先行盆腔粘连松解，于输卵管妊娠包块最隆起处纵行电凝切开输卵管2～3cm，用无损伤钳从输卵管两侧向中间钳夹挤出绒毛及血凝块，若粘连紧密用大抓钳轻轻牵拉取出，输卵管创面用双极电凝电凝止血，无活动性出血后，于距切口1cm的输卵管系膜处注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50mg，不缝合输卵管切口。常规放置腹腔引流管，观察腹腔引流液情况。

1.2.2腹腔镜下改良输卵管壶腹部妊娠开窗取胚术

在腹腔镜下传统输卵管壶腹部妊娠开窗取胚术的基础上进行改良：①在切开输卵管前，在输卵管妊娠部位近端注入稀释的垂体后叶素(6IU的垂体后叶素加入20mL生理盐水中)，待输卵管及系膜变苍白后，再在病灶最隆起处纵行电凝切开输卵管；②取出绒毛及血凝块后，生理盐水反复冲洗创面后，用3-0可吸收线间断缝合输卵管浆肌层2～3针(3-0可吸收线沿6点处进针穿过管腔从12点处出针缝合切口浆肌层，同法沿4点及2点、8点及11点处缝合输卵管切口)。若创面仍有活动性出血，可追加垂体后叶素3～6IU促进输卵管肌层收缩止血，输卵管创面无活动性出血后于距切口1cm输卵管系膜处注入MTX 50mg，术毕放置腹腔引流管。

1.3观察指标

①手术时间：从手术切口开始至手术结束缝合好切口的时间；②术中出血量： 在手术时间内的所有失血量(用负压吸引器吸引进入有刻度的负压吸引瓶计算失血量，减去盆腹腔积血量及腹部切口出血量)；③术后48h血β-hCG下降情况及持续性异位妊娠：术后48h复查血β-hCG值，了解其下降情况，以后每3天复查血β-hCG值，若2次复查血β-hCG不下降或者下降缓慢(下降幅度<15%)或者下降后又上升，诊断为持续性异位妊娠[3]；④术后输卵管通畅情况: 术后嘱患者暂避孕，术后2个月月经干净3～7天行输卵管造影检查，以便了解术后患侧输卵管通畅情况。输卵管通畅：输卵管全程显影，盆腔内散在的造影剂；输卵管完全梗阻：输卵管不能全程显影，盆腔未见散在的造影剂；不全梗阻(通而不畅)：输卵管显影显示输卵管能全程显影，但造影剂分布不均匀，显影缓慢，盆腔内散在造影剂；⑤术后再次妊娠情况：术后随访1年，记录患者患侧输卵管再次异位妊娠率。

1.4 统计学方法

2结果

2.1两组患者手术情况比较

观察组手术时间显著长于对照组(P<0.05)，但术中出血量显著少于对照组(P<0.05)，两组患者均无副损伤发生，见表2。

Table 2 Comparison of surgical situation between

2.2两组患者术后情况比较

两组患者术后48h血β-hCG水平值、血β-hCG降至正常时间比较均无显著性差异(均P>0.05)，持续性异位妊娠发生率比较无显著性差异(P>0.05)，见表 3。

组别例数(n)术后48h血β-hCG(mIU/mL)持续性异位妊娠血β-hCG降至正常时间(d)观察组60587.63±99.221(1.67)17.20±2.09对照组90609.17±120.063(3.33)16.97±2.23t1.190.74P0.240.65*0.46

注：*为Fisher精确概率法计算。

2.3两组患者术后随访情况比较

观察组患者术后患侧输卵管通畅率显著高于对照组(P<0.05)，术后完全梗阻率、同侧再次异位妊娠率均显著低于对照组(均P<0.05)，两组患者术后不完全梗阻率比较无显著性差异(P>0.05)，见表 4。

表4两组患者术后随访情况比较[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative follow-up between two groups[n(%)]

3讨论

3.1腹腔镜下保守手术治疗输卵管壶腹部妊娠的可行性

输卵管妊娠是育龄期妇女最常见的急腹症之一，其中以输卵管壶腹部妊娠最多见，大约占输卵管妊娠的70%[4]。近年来，随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠的保守手术具有创伤小，安全性高，术后恢复快，住院时间短、有希望保留患侧输卵管等优点，已成为有生育要求女性首选治疗方法[5]。本研究中150例有生育要求的输卵管壶腹部妊娠保守手术均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹，无副损伤发生，说明此种治疗方法是安全、可行的。

3.2腹腔镜下改良输卵管壶腹部妊娠保守手术的手术技巧及手术效果

腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守手术最大难点是妊娠部位创面不易止血以及止血方式对输卵管功能的影响等，输卵管妊娠创面电凝止血简单易行，但有文献报道，输卵管妊娠创面反复电凝可损伤输卵管粘膜层，使大量的纤毛破坏脱落，肌纤维受损，并且这些损害是不可逆的，导致输卵管功能丧失，降低妊娠率[6-7]。近年来，本单位对既往腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守手术进行了改良，具体如下：①切开患侧输卵管前，于输卵管妊娠部位近端系膜处注入稀释的垂体后叶素，待输卵管及其系膜变苍白后，再在病灶最隆起处纵行电凝切开输卵管2～3cm。有研究表明，垂体后叶素中含有血管加压素，血管加压素通过作用Ⅵa受体，主要药理作用是收缩平滑肌，对血管平滑肌及子宫肌层的收缩作用较强[8]，将垂体后叶素注射到输卵管妊娠部位后，患者输卵管血管平滑肌发生强烈收缩，可显著减少患者术中出血量，并且术中视野变清晰，减少了持续性异位妊娠的发生率；②在输卵管壶腹部妊娠部位取出绒毛及血凝块后，用生理盐水反复冲洗输卵管创面后，用3-0可吸收线间断缝合输卵管浆肌层2～3针。有研究表明，采用输卵管创面缝合治疗时，对输卵管粘膜损伤较小，能保留输卵管的功能，并且缝合后能减少输卵管切口粘连，从而能促进输卵管通畅[9]。而传统的输卵管开窗取胚术，对输卵管损伤较大，反复电凝止血容易损伤输卵管粘膜，引起水肿、粘连及疤痕形成等，从而影响输卵管的通畅率。本研究显示，观察组术中出血量明显少于对照组，而术后患侧输卵管通畅率明显高于对照组(P<0.05)；并且观察组同侧输卵管再次异位妊娠率明显低于对照组(P<0.05)。而两组患者术后48h血β-hCG值、持续性异位妊娠发生率、血β-hCG降至正常时间比较，差异均无明显统计学意义(P>0.05)，但尚需扩大样本量进一步研究。观察组因需要进行腔镜下缝合，所以手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，需进一步熟练掌握腔镜下缝合技术，缩短手术时间。

总之，与传统腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠开窗取胚术相比，腹腔镜下改良输卵管壶腹部妊娠保守手术能显著减少术中出血量，提高术后输卵管通畅率，保留输卵管功能，增加患者术后宫内妊娠率及减少术后再次异位妊娠率，为患者保留生育功能提供了条件，值得临床应用。