子宫中隔切除术后预防宫腔粘连的临床探讨

万晓丽，许洪梅，夏秀英，冯志萍，任王静，彭迎春

(乐山市人民医院妇科，四川 乐山 614000)

中隔子宫(uterine septum，US)是最常见的女性生殖道畸形[1]，其发生约占子宫畸形的75%[2]。近年来，宫腔镜子宫中隔切除术(transcervical resection of uterine septum，TCRS) 以其微创、有效、并发症少等优势已成为治疗US的经典术式，术后可明显改善生殖预后[3-4]。为了防止 TCRS 术后宫腔粘连，促子宫内膜修复，术后是否常规给予人工周期、宫内节育器(intrauterine device，IUD)以及宫内球囊等辅助治疗，一直颇具争议。本研究采用队列研究, 比较TCRS术后患者给予四种不同处理方式，在预防宫腔粘连方面的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年 1 月至 2017年 6 月在乐山市人民医院行 TCRS 的US患者 89例。年龄21～39岁，平均(29.51±5.22)岁，其中不全中隔 64例(71.91%) ，完全中隔 25例(28.09%)，合并阴道纵隔3例(3.37%)、术前已予以切除。治疗前已取得患者知情同意，将89例患者分为A、B、C、D四组。A组：20例，不采取任何干预措施；B组：26例，术后第 2 日口服戊酸雌二醇(商品名：补佳乐)2mg，每日 2次，连服21天，第12至21天加用醋酸甲羟孕酮片(商品名：醋酸甲羟孕酮片)4mg或黄体酮胶囊(商品名：益玛欣)50mg，每日2次，治疗3个周期；C组：23例，切除术后放置带铜宫形节育器1枚，3个月后取出，同时予雌孕激素周期治疗3 个周期(同B组)；D组：20例，术后宫腔内置入16号Foley尿管一根，并在球囊内注入生理盐水4mL，保留5天后去除。四组患者的一般情况比较差异无统计学意义(均P>0. 05)，见表 1。

表1 四组患者的一般情况比较

1.2手术器械与方法

月经干净3～7 天行TCRS，手术前晚或术晨阴道后穹窿放置米索前列醇(商品名：米索前列醇片)200mg软化宫颈。麻醉方法：全身或静脉麻醉。术中采用德国Wolf单极宫腔电切镜，注入5%葡萄糖溶液膨宫；或用美国强生双极宫腔电切镜，术中注入0.9%氯化钠溶液膨宫。最高膨宫压力为100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。US切除方法参照文献[5]报道，宫颈处中隔予以保留。

1.3随访

TCRS术后1个月、3个月行宫腔镜复查，以全面评估宫腔形态、内膜修复、有无中隔残留及宫腔粘连等。宫腔粘连严重程度采用美国生殖协会(American Fertility Society，AFS)评分标准[6]进行判定。若发现宫腔粘连术中一并予以分离；如中隔残留(>1cm)，则再次行 TCRS，有IUD患者术后3月复查时取出。

1.4统计学方法

采用 SPSS 22.0 进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1手术结果

89例患者，除2例发生子宫穿孔行腹腔镜下子宫修补术外，其余患者的手术经过顺利，术中、术后无大出血、空气栓塞、水中毒及周围脏器损伤等并发症。

2.2 TCRS术后1个月复查

85例患者术后 1个月行宫腔镜复查，余4例因个人原因未复查。术中见大多数患者宫腔创面上皮化已完成，发生中隔残留9例(10.59%)，宫腔粘连13例(15.29%)，其中A、B、C、D 四组患者宫腔粘连发生率及AFS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。9例中隔残留患者再次行TCRS手术，手术经过顺利，无明显并发症。13例宫腔粘连患者的粘连呈薄膜样，其中C组有2例患者见IUD 被部分疏松组织包裹，术中分离均较容易。

2.3 TCRS术后3个月复查

80例患者术后3个月行宫腔镜复查，发现中隔残留0例(0.00%)；宫腔粘连2例(2.50%)，其中A、B、C、D 四组患者宫腔粘连发生率及AFS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。2例宫腔粘连均为术后1个月未行宫腔镜复查的患者，主要为接近宫底部较致密的粘连，其中1例见IUD 被部分组织包裹，遂行二次手术分离粘连。

表2 术后两次宫腔镜复查时的宫腔粘连情况

注：▲为Fisher确切概率法。

3讨论

3.1 TCRS术后不同治疗方法对宫腔粘连的影响

同传统的开腹手术治疗US相比，TCRS 经自然腔道施术，不损害子宫肌壁的完整性，术后宫腔可迅速上皮化(4 ～5 周)，患者可在短期内受孕，还可减少妊娠期并发症的发生[7]，因此，TCRS 目前是治疗该病的标准术式[3]。虽然 TCRS 治疗US具有其不可比拟的优势，但术中切割也可能损伤子宫内膜基底层，从而导致宫腔粘连的发生[4]。目前临床上常用的预防宫腔粘连的方法主要有宫腔内放置物理屏障(如IUD、宫内球囊等)、药物治疗(雌激素、防粘剂等)两大类，这些方法在宫腔粘连分离术后预防再粘连中使用较广泛[8]，但这些辅助疗法在TCRS术后预防宫腔粘连方面的疗效并不确切，临床是否常规使用，目前意见尚不统一。

3.2激素补充治疗预防TCRS术后宫腔粘连

首先就TCRS 术后是否需要雌激素治疗这一问题，先前有报道显示，术后口服大剂量雌激素，可加速宫腔内裸露区的上皮化，刺激子宫内膜生长，从而降低、甚至避免宫腔粘连的发生[8]。但近来有观点认为内源性雌激素的水平足以诱导宫腔内创面的上皮化，Roy 等[9]将90例患者随机分成激素治疗组(45例)、未治疗组(45例)，TCRS术后2个月宫腔镜检查结果显示两组患者宫腔粘连的发生率无统计学差异；Yu等[10]研究结果也显示TCRS术后激素治疗对预防宫腔粘连无明显疗效。本研究TCRS术后1个月、3个月行宫腔镜复查，结果显示A、B两组宫腔粘连发生率及严重程度均无统计学差异(P>0.05)。提示TCRS术后激素补充治疗在预防宫腔粘连方面的疗效并不确定。

3.3 IUD+雌激素预防TCRS术后宫腔粘连

TCRS术后使用 IUD+雌激素的理论依据是IUD可作为支撑物，发挥物理屏障作用，以恢复宫腔形态和容积，雌激素可促进子宫内膜修复，从而防止宫腔粘连的形成。程红等[4]研究也指出，TCRS 术后配合IUD + 雌孕激素周期治疗，可明显降低自然流产率，一定程度减少宫腔粘连。但另有观点认为IUD作为宫腔内异物，可能引起子宫内膜损伤、炎症反应的发生，反而不利于中隔切开区的内膜生长，导致宫腔粘连的形成[11]。周巧云等[5]研究发现，TCRS 术后3个月宫腔镜复查，人工周期 + IUD 组有2 例患者的IUD 被粘连带包裹，且宫底部粘连致密，而无辅助治疗组则无宫腔粘连发生。本研究中也发现类似情况，有3例患者术后出现IUD被粘连包裹；且TCRS术后患者无论给予 IUD + 雌孕激素周期治疗与否，其宫腔粘连的发生率及严重程度差异均无统计学意义(P>0.05)。因此，TCRS 术后放置 IUD预防宫腔粘连的疗效也不确切。

3.4宫内球囊预防TCRS术后宫腔粘连

近年来有研究指出，TCRS术后宫腔粘连多发生于术后1周内[12]，因此产生了术后宫腔内留置球囊5～7天预防宫腔粘连的尝试。但国外一项前瞻性随机对照研究中，将28例TCRS患者随机分为Foley球囊组及未治疗组，术后两组患者均无宫腔粘连发生[13]。本研究结果显示宫腔内留置球囊组与其他三组患者在预防宫腔粘连方面差异无统计学意义(P>0.05)。Yu等[10]研究也得出类似结论。因此，宫腔内留置球囊在预防TCRS术后粘连方面的疗效亦不确切。因此，我们临床可考虑个体化处理TCRS 术后是否需要补充治疗以预防宫腔粘连这一问题，有专家建议对于US伴有内膜损伤者，术后可考虑给予雌激素治疗促内膜修复；若为中隔子宫合并宫腔粘连者，则按宫腔粘连的原则处理[14]；其余单纯接受TCRS的患者，术后无需常规给予补充治疗以预防宫腔粘连。

3.5 TCRS术后复查

有专家建议TCRS 术后常规行宫腔镜复查(或称“二探”)，这样可以更直观了解 TCRS 术后宫腔情况；但也有观点认为术后不需常规“二探”，或可用超声代替[14]。比较而言，宫腔镜复查可以更直观的了解TCRS术后有无宫腔粘连及中隔残留等，术中还可一并治疗。夏天等[15]研究显示在中重度宫腔粘连分离术后前3月，每月复查宫腔镜可以有效预防再粘连。本研究中85例患者TCRS术后1个月接受了宫腔镜复查，发现中隔残留9例(10.59%)，宫腔粘连13例(15.29%)，术中一并处理，其中宫腔粘连均较疏松、易于分离。80例患者术后3个月接受了宫腔镜复查，无中隔残留；而宫腔粘连有2例，均为术后1个月未进行宫腔镜复查者，且粘连均较致密，术中分离相对困难。Yu等[10]研究也指出，TCRS术后1个月“二探”，此时宫腔粘连疏松，分离相对容易；若粘连持续时间过久(如超过2个月)，发生纤维机化，则粘连相对致密，分离相对困难。因此建议TCRS 术后宫腔镜“二探”时机可考虑提前到术后1个月。

另外本研究中有2例因TCRS 术中切割过深导致子宫穿孔而行腹腔镜修补。因此若术中无法判断中隔是否完全切除，宁可考虑残留部分中隔，待术后行宫腔镜复查时再行处理[14]，但术前需充分告知，本研究在宫腔镜“二探”时发现中隔残留9例，再次行TCRS，均可较轻松完成。

综上所述，TCRS术后患者发生宫腔粘连几率较低，且术后口服雌激素、放置IUD及宫内球囊等补充治疗在预防单纯TCRS术后宫腔粘连方面无明显作用，术后可不必将其作为常规辅助治疗手段；另外若条件允许，可考虑在TCRS术后1个月行宫腔镜“二探”。但因样本例数有限，以上结论尚需临床进一步研究验证。