聚桂醇联合清宫术对剖宫产子宫瘢痕妊娠的疗效

董俊杰，陈美珍，余 力，韩文胜

(1.浙江省台州医院超声科；2.麻醉科，浙江 台州 317000)

剖宫产后瘢痕妊娠是指有过剖宫产史的女性在再次妊娠时，孕囊在子宫瘢痕处着床，若未得到及时的治疗，随着妊娠的进展，绒毛会和子宫肌层发生粘连、植入，病情严重的患者甚至可穿透子宫，引发子宫破裂、大出血等危急并发症，凶险程度不亚于宫外孕[1-2]。近年来，随着剖宫产率的不断增加，瘢痕妊娠的发生率也呈现着不断增长的趋势，且逐渐趋于年轻化。对于该病的发病机制仍不明确，临床上的治疗方案也多种多样，但目前仍未找到一种安全性高、易于被医患所接受的有效处理方式。聚桂醇是临床上较为常用的硬化剂，既往多用于食管静脉曲张破裂出血的硬化治疗中，具有较高的安全性，基于其药理机制，有学者也发现该药物适用于瘢痕妊娠患者，但目前临床上的应用报道仍较少[3-4]。因此，本研究通过回顾性分析146例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料，探讨经阴道超声引导穿刺聚桂醇注射联合清宫术用于此类患者中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析浙江省台州医院2014年6月至2017年5月收治的146例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料。纳入标准：①符合剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断标准[5]，人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)明显升高，并通过超声诊断确诊：宫腔和宫颈管内无妊娠囊，附件无包块，妊娠囊或包块处于剖宫产瘢痕处或者子宫峡部前壁宫颈内口水平处，妊娠囊或包块和膀胱厚壁中间的子宫肌层存在缺损，通过彩色多普勒血流成像显示孕囊滋养层周边存在高速、低阻的环状血流信号；②瘢痕妊娠分级0～2级；③耐受治疗。排除标准：①大出血；②孕囊、团块向浆膜层凸起；③合并语言障碍、精神类疾病者；④不耐受研究方法。其中68例在子宫动脉栓塞术后行清宫术，作为对照组；78例经阴道超声引导穿刺聚桂醇注射后再行清宫术，作为观察组。所有参与研究的患者在知情同意下进行，并且获得我院伦理委员会批准实施。

1.2方法

对照组在子宫动脉栓塞术后，48～72小时行清宫术；观察组在经阴道超声引导穿刺聚桂醇注射后，4～20小时行清宫术。

术前准备：所有患者均进行常规妇科检查，以及血尿常规、凝血功能、心电图、肝肾功能检查等。

经阴道超声引导穿刺聚桂醇：术前叮嘱患者排空膀胱，采取截石位，常规消毒铺巾；使用百胜MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，观察瘢痕妊娠包块的位置、大小以及生长方向等，以及包块附近的血流变化、宫浆膜层和占位之间的肌层厚度等；经阴道探头频率为3～9MHz，并配备造影匹配的成像技术，在超声引导下，使用一次性穿刺针(21G)进行阴道穿刺，穿刺针应沿着宫颈前壁直至宫前壁峡部，然后在孕囊周围及周边肌层注射聚桂醇硬化剂(规格10mL:0.1g，国药准字H20080445)，直至超声图像下显示周边血流减少，孕囊环状或者片状得到强化后，则停止注射。

清宫术：建立静脉通路后，常规扩张宫颈口，使用卵圆钳钳出前峡部孕囊和组织物，仔细清理宫腔，手术完成后，注射适量缩宫素，并密切观察24h，若无明显出血情况则可出院。

两组术后当天均给予屈螺酮炔雌醇片(规格：屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg，国药准字J20080085)预防宫腔粘连，1片/d，连用21d；术后第1d及每隔7d复查血β-hCG直至恢复正常，并于术后1周、1月时复查B超观察宫腔恢复情况。

1.3观察指标

于术后21d时，评价临床疗效[5]，有效：血β-hCG值得到正常恢复，孕囊正常排出；无效：血β-hCG表达、包块仍持续增加，或合并内出血。记录并比较两组出血量、病灶吸收时间、血β-hCG恢复正常时间、住院时间及术后不良反应等指标。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

项目观察组(n=78)对照组(n=68)t/χ2P年龄(岁)35.87±4.2936.12±4.200.3550.723孕次(次)3.03±0.782.98±0.820.3770.707停经时间(d)61.23±12.3060.89±12.630.1650.870血β-hCG(U/L)28 993.45±372.3129 022.12±365.920.4680.641瘢痕妊娠分级 0级15(19.23)10(14.71)0.5240.469 1级42(53.85)41(60.29)0.6160.433 2级21(26.92)17(25.00)0.0700.792

2.2两组患者临床疗效比较

治疗后，观察组有效率为91.03%(71/78)，无效率为8.97%(7/78)，对照组有效率为86.76%(59/68)，无效率为13.23%(9/68)，两组比较无显著差异(χ2=0.676，P=0.411)。

2.3两组患者临床指标比较

两组患者出血量比较无显著差异(P>0.05)，但观察组病灶吸收时间、血β-hCG恢复正常时间、住院时间均明显短于对照组，治疗费用明显少于对照组(均P<0.05)，见表2。

项目观察组(n=78)对照组(n=68)tP出血量(mL)58.94±13.6059.20±13.540.1150.908病灶吸收时间(d)18.19±2.4023.62±2.0314.6400.000血β-hCG恢复正常时间(d)18.23±2.1922.09±2.4510.0520.000住院时间(d)2.84±0.454.20±0.7813.1030.000治疗费用(元)4 393.34±259.215 201.23±277.2318.1870.000

2.4两组患者术后不良反应比较

观察组术后不良反应总发生率为6.41%，显著低于对照组的22.06%(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不良反应比较[n(%)]

3讨论

3.1子宫瘢痕妊娠治疗概述

子宫瘢痕妊娠是临床上一种少见的特殊的异位妊娠，也是剖宫产术后的远期潜在并发症，早期无特异性临床表现形式，具有较高的隐匿性，对于该病的发病机制尚未得到明确阐明，多数学者认为和切口愈合不良、剖宫产对子宫切口部位的内膜、肌层的损伤、瘢痕过大过宽等存在着密切关系[6-7]。

目前对于该病的治疗仍处于探索阶段，虽然治疗方案较多，但仍未有一种明确统一的方式。随着医疗观念的不断转变，对于子宫瘢痕妊娠的治疗也从以往的全子宫切除过渡到保守治疗，尽量保留患者的生育功能。其中较为多用的方式包括经腹部或者腹腔镜切除妊娠包块、甲氨嘌呤药物治疗、子宫动脉栓塞并联合清宫术等，但各种方式均具有一定局限性[8]。其中子宫动脉栓塞费用较高，若术中出血血管破裂等，后果十分严重，且对手术医师及手术设备要求较高，难以在基层医院开展[9]。而单纯的清宫术难以彻底清除宫腔内的妊娠物，且容易增加宫腔粘连、感染、大出血的并发症，影响预后[10]。

3.2聚桂醇治疗的应用

在静脉、血管腔内注射聚桂醇后，可直接对血管内皮造成损失，促使血栓形成并在注射部位血管内发生粘附，产生无菌性炎性病变、组织纤维化、纤维化条索等，替代病理性血管，令病理性血管得到永久闭塞，最终达到硬化目的，目前聚桂醇的安全性已获得国际医疗界的公认[11-12]。此外，有学者进一步研究发现，在子宫肌瘤患者射频消融不全或消融后发生新生血管的患者中，辅助聚桂醇硬化治疗效果显著，且不会对卵巢血供造成影响，安全性高[13]。在上述研究的启发下，本研究将聚桂醇注射液通过经阴道超声引导的方式，于孕囊周围及周边肌层注射并联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠。

3.3聚桂醇联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠效果

临床中已有相关学者研究采用聚桂醇穿刺注射对子宫瘢痕妊娠患者进行治疗。但是，对于其机制及具体疗效相关指标尚不明确。为此，本研究采用经阴道超声引导穿刺聚桂醇注射联合清宫术对78例患者进行治疗。本研究结果显示，两组患者的治疗有效率分别为91.03%、86.76%，均得到较好的恢复，且出血量比较也无显著差异(P>0.05)，也提示超声引导穿刺聚桂醇不会增加出血量。Kurnicki等[14]报道也指出，聚桂醇注射液在使用后仅会令局部小面积的血管闭合，不会对远处血管造成损伤。因此虽然子宫血供丰富，血管交通网密集，但聚桂醇注射液并不会损失到子宫动静脉、卵巢血管等，且通过阴道超声引导，具有较高的可视性，也可避免穿刺部位错误所造成的不必要的出血。但在本研究中，两组病灶吸收时间、血β-hCG恢复正常时间、住院时间、治疗费用的比较上具有明显差异(P<0.05)，显示出聚桂醇注射液可促进病灶吸收，缩短血β-hCG恢复时间、住院时间等，通过分析是由于使用聚桂醇后，可令病理性血管发生阻塞，达到硬化作用，诱导胚胎组织和绒毛变性坏死，并结合清宫术发挥相互协同作用，进一步提高疗效，且该方式价格便宜、操作简单、对设备的要求较低，更易被医患所接受。张淑珍等[15]报道在61例剖宫产瘢痕妊娠患者中应用超声介入下注射聚桂醇中也显示，术后血β-hCG恢复时间较快，不影响月经恢复时间，是一种安全可靠的治疗方案。

且本研究中经超声引导聚桂醇注射的患者术后宫腔感染、子宫穿孔、宫腔粘连、大出血的总发生率明显比栓塞联合清宫术的患者低(P<0.05)，也显示出经超声引导聚桂醇注射安全性更高，考虑和在操作均在经阴道超声的引导下完成，具有可视性，更有助于减少子宫残留、穿孔等发生率。但该方式对患者再次妊娠时子宫下段的伸展情况等方面仍需进一步延长随访时间深入研究。

综上所述，在子宫瘢痕妊娠患者中应用经阴道超声引导穿刺聚桂醇注射联合清宫术效果显著，具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少、费用低等优点，适用于基层医院，值得应用推广。