May-Hegglin异常(MHA)2例及文献复习

2018-10-24卢象对黄道连

中国妇幼健康研究 2018年10期

王丽，卢象对，黄道连

(广东省中山市博爱医院儿科，广东中山 528403)

May-Hegglin异常(May-Hegglin anomaly，MHA)是由MYH9基因突变引起的一种少见的常染色体显性遗传病，该基因编码蛋白为非肌性肌球蛋白重链ⅡA(non-muscle myosin heavychain ⅡA，NMMHC-ⅡA)。临床具有“血小板(platelet，PLT)减少、巨大血小板及中性粒细胞包涵体”三联症[1-4]。近年来，MHA病例报告逐渐增多，临床表现主要为血小板减少，易误诊。现分析2例MHA患儿临床、实验室资料、血细胞形态学，并进行相关文献复习，以提高临床医师对该病的认识。

1病例资料

1.1病史情况

先证者，男，10岁。因“发现左腹股沟可复性包块1年”入院，入院后行血常规检查发现血小板减少，转入儿童血液科病区。家长诉既往入学体检时多次发现血小板减少[波动于(10～60)×109/L]，但患儿平时无鼻衄、无皮肤出血点、瘀斑等表现，家长未予以重视。预防接种史按计划进行。家族史：妈妈有“血小板减少”(因平素无特别不适，亦未重视)。患儿入院体格检查：发育正常，血压116/85mmHg，皮肤无出血点，听力正常，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，肝脾未扪及。

患儿母亲，女，37岁，因患儿怀疑为MHA后，建议其母亲入院检查，其母亲自幼牙龈易少量出血，无鼻出血、月经量过多等表现，顺产娩出无大出血等情况。体检发现血小板减少(具体不详，未予以重视)，查体：发育正常，血压110/70mmHg，皮肤无出血点，听力正常，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，肝脾未扪及。

1.2辅助检查

患儿：PLT 19×109/L，血色素(hemoglobin，Hb)130g/L,白细胞计数(white blood count，WBC)5.6×109/L，中性粒细胞0.61，淋巴细胞0.29。血涂片(瑞氏-吉姆萨混合染色法，OLYMPUS 油镜100×)示较多中性粒细胞包浆上可见蓝色的纺锤形杜勒氏小体，血小板偏少，散在分布，巨大血小板多见(见图1)。溶血后用计算板计数PLT为57×109/L，其它相关检查示甲、乙、丙型肝炎病毒阴性，EB病毒阴性，呼吸道病原阴性，肝功能正常，肾功能正常，尿常规正常，凝血功能正常。

患儿母亲：PLT 9×109/L，WBC 5.1×109/L，中性粒细胞0.25，淋巴细胞0.69，Hb 122g/L。血涂片(瑞氏-吉姆萨混合染色法，OLYMPUS油镜100×)示中性粒细胞胞浆中有嗜碱性包涵体，呈浅蓝色，其形态及分布等与患儿相同(见图2)。溶血后用计算板计数PLT为28×109/L。

图1患儿外周血涂片中性粒细胞包浆见杜勒氏小体(100×)

Fig.1 Döhle-like inclusions in the cytoplasm of neutrophils in peripheral blood film of children (100×)

图2患儿母亲外周血涂片中性粒细胞包浆见杜勒氏小体(100×)

Fig.2 Döhle-like inclusions in the cytoplasm of neutrophils in peripheral blood film of mothers (100×)

进一步的家系调查结果：对与患儿有血缘关系的现生存的另一名成员(患儿的舅舅)进行了血常规及血涂片观察,未发现血小板减少、巨大血小板及白细胞包涵体等,可排除该成员患有MHA。因家属拒绝未行基因检测。

2讨论

2.1 MHA的临床诊断及基因诊断

MHA为常染色体不完全显性遗传性疾病,与 MHY-9基因突变相关，患者表现为血小板减少、巨大血小板(平均直径大于4μm[5])及中性粒细胞中见到包涵体, 出血症状可有可无，常有家族史[6-7]。我们观察到的平素基本完全正常的母子二人血小板均明显降低，血涂片提示巨大血小板及中性粒细胞杜勒氏小体，故2例患者均可确诊为MHA。血小板减少是临床最容易被发现的指标，因此MHA常常被误诊为免疫性血小板减少症，然后给予静脉注射免疫球蛋白、免疫抑制治疗甚至脾切除术等不良治疗。因此发现血小板明显降低，但临床无明显异常时，应详细询问家族史，并行血小板手工计数，仔细观察血涂片。

基因检测MYH-9相关疾病诊断并不重要，MYH-9基因由40个外显子，筛选整个基因是非常复杂的，而且有基因突变[8]，但是对于那些包涵体非常小和无家族史判断的患者，基因检测可以预测发展为肾功能不全等相关疾病的风险。通常，年龄较大的先证者亲属的病史提供了估计发生过早白内障、听力丧失和肾功能不全的风险。因此，我们建议每年做一次肾功能测试，每5年进行一次听力测试[9]。

2.2 MHA产妇分娩管理

Hussein等[10]研究79%MHA的产妇正常分娩，无增加出血的风险，5%有产后大出血。例1的母亲自诉怀孕、自然分娩时无特殊。此外，研究表明自然分娩也不会增加新生儿MYH-9突变增加脑出血风险。MHA的女性本身并不要求剖宫产，然而，在长期分娩的情况下，剖宫产可能比其他产科干预措施对新生儿的创伤小。Saposnik等[11]提出当产妇的血小板低于5×109/L时还是要采取措施预防出血。如果母亲或父亲的一个MHA障碍，新生儿的血小板计数应及时评估，如果存在血小板减少情况，建议完善头颅超声排除颅内出血可能性。

2.3 MHA患儿预防接种建议

临床上血小板减少肌肉注射是禁忌的，但本例患儿预防接种过程中并未出现任何出血性不适。Karina等[12]也建议所有的疫苗常规接种，特别是接种百日咳避免咳嗽引起的出血等。没有数据表明常规接种与肌肉内出血有关，但如果疫苗被批准皮下应用，这条路线应该是首选。

2.4 MHA患者日常生活和围手术期管理

日常生活中MHA的患者通常不会有危及生命的出血，如一般的其他出血性疾病如轻度血管性假血友病综合征的建议也适用MHA，患者应避免任何损害血小板功能的药物。如阿司匹林和其他非甾体抗炎药物，除非有症状性动脉栓塞，可放宽二级预防的要求。

MHA患者围手术大出血的患者是罕见的，即使血小板计数低我们也不建议预防性血小板输注。有研究表明，在各种各样的外科手术，如拔牙、扁桃体和增殖腺切除术，白内障晶状体置换术，剖宫产术、关节置换术、体外循环心脏手术，建议在术前、术后24小时给予去氨加压素0.3μg/kg，并结合氨甲环酸0.5g口服，每日3次，术后执行5天[13-15]，但文献并没有说明经过预处理是否减少出血的风险性，而且也没有提出血小板低的界值，因此还需要更多的临床数据的研究。患儿入院行疝囊修复术，因血小板低，征得家长同意后，我们预防性地进行血小板输注后完善了手术。