新剂型腹透液在腹膜透析不充分患者中的应用

龚乐为 陈进忠 苏丽娟 梁少平 窦献蕊

南方医科大学顺德医院 （顺德区第一人民医院）肾内科，广东佛山 528300

近年来，在慢性肾衰竭的患者中，选择腹膜透析的患者在不断增多，全球腹膜透析患者每年增加8%[1]。随着透析龄的增加，部分患者存在透析不充分的问题，如毒素蓄积症状、血压控制差、水肿、电解质失调、贫血、溶质清除不足等[2-4]，严重影响到患者的生活质量及寿命。如何尽可能在不增加经济、社会、家庭负担的情况下提高透析充分性，改善患者的生活质量是目前腹膜透析亟待解决的问题。2.5L/袋的腹透液是近期国内生产的新剂型，其对腹膜透析不充分患者的效果如何，国内外尚未有相关文献报道。因此，本研究拟对腹膜透析不充分患者应用2.5L/袋的腹透液治疗，观察其是否可提高透析充分性，改善患者的生活质量等。

表2 更改透析方案前后患者各指标比较

1 资料与方法

1.1 研究对象及方法

选择在南方医科大学顺德医院腹透中心长期维持性腹膜透析患者，腹膜透析龄均大于1年，筛选出腹膜透析不充分患者，腹膜透析不充分标准定义为：腹膜透析尿素清除指数（Kt/V）＜1.7。共纳入透析不充分患者20例。排除合并感染、肿瘤、腹透导管功能障碍等。所有患者均在知情自愿的基础上，改用华仁公司推出的新剂型2.5L/袋腹透液，每天换液4次。

1.2 标本采集和处理

收集患者更改腹膜透析方案前及更改腹膜透析方案3个月后的各项指标。包括患者年龄、性别、身高、血压，记录患者水肿、腹胀、瘙痒24h尿量、每日腹透液总量、腹透超滤量、体重等指标。全部研究对象均于晨起空腹采集肘静脉血8mL，分装入抗凝试管及不抗凝试管各4mL，抗凝试管即送检行血常规检测。不抗凝试管血液3500rpm离心10min分离血清，置-70℃冰箱保存备检，计算Kt/V时，提前1d收集24h透析液及记录24h透出液总量，取部分透出液行尿素氮浓度检测及当日取血送检血清尿素氮。

1.3 检测方法

1.3.1 采用自动生化分析仪检测血清肌酐（Scr）、腹透液尿素氮、血清尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、钾（K）、钙（Ca）、磷（P）等，全段甲状旁腺激素（iPTH）采用化学发光法检测。计算校正血钙（mmol/L）=测定血钙（mmol/L）+［40-血白蛋白（g/L）］×0.025。

1.3.2 计算腹膜透析患者Kt/V 腹膜Kt/V=[（24h透析液排出量×腹透液BUN/血BUN）×每周透析天数 ]/[体重 ×0.6（男）或 0.55（女）]。K：尿素的清除率 t：透析时间（以周表示）；V：尿素分布容积（体重×固定常数）（固定常数：男性60%，女性55%）。

1.4 统计学处理

使用SPSS19.0统计软件进行统计描述及统计比较，符合正态分布计量资料用（±s）表示，非正态分布的计量资料使用M（1/4，3/4)表示。计数资料使用频率或百分比表示。计量资料用配对t检验及非参数检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

20例随访病例中，男17例，女3例，年龄28～77岁，平均年龄（48±14.6）岁，原发病为慢性肾小球肾炎为14例，高血压肾病4例，糖尿病肾病2例，所有患者24h尿量少于100mL，均随访至3个月。

2.2 更改新剂型透析方案前及3个月后水肿、皮肤瘙痒情况的变化

在传统方案中的20例腹膜透析患者，11例存在水肿，8例存在皮肤瘙痒，应用新剂型透析方案3个月后，水肿及皮肤瘙痒的人数明显减少，其中水肿5例，皮肤瘙痒3例，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 更改透析方案前后患者水肿、瘙痒情况比较[n（%）]

2.3 更改新剂型透析方案前及3个月后各指标变化

20例透析不充分患者在使用新剂型透析方案3个月后的收缩压、舒张压、体重、超滤量、RBC、Hb、ALB、BUN、K、校正钙、iPTH与传统方案比较差异无统计学意义（P＞0.05）。使用新剂型透析方案3个月后Kt/V值较使用前明显升高，每日腹透总剂量较前升高，而血肌酐及血P较更改新剂型透析方案前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

腹膜透析由于有着治疗费用低、操作简便、可居家透析等优点，以及其媲美血液透析质量及效果等特点，因此，对提高患者的生存质量、使患者灵活就业、缓解医院工作压力起到积极的作用，已有文献报道在亚洲国家可作为首先考虑的治疗方式，在我国有较大的发展空间[5-6]。目前标准的持续非临床腹膜透析（CAPD）方案是每个透析周期灌入适宜透析浓度的透析液2L，留置一定时间后引流，再开始下一腹膜透析周期，每天换透析液4次[7]。虽然大部分患者采用标准的CAPD（每日8L）可达到充分透析，但仍有部分患者由于各种原因如低转运腹膜特性、导管问题及肥胖等，存在透析不充分的各种表现，如纳差、恶心、疲乏、皮肤瘙痒、水肿、血压控制不良、电解质失衡，贫血等[2，8-9]，严重影响到患者的生活质量及寿命。特别是肥胖患者，由于体表面积过大，常规腹膜透析剂量更易致腹膜不充分。已有研究表明亚洲肥胖腹膜透析患者（BMI=25 ～29.9kg/m2)与全因死亡率及心血管死亡率升高密切相关[10]。

研究表明，提高透析充分性可改善尿毒症状，增进食欲，进而改善患者的营养状况[4，11]，从而改善患者长期预后。目前常见提高透析充分性的透析方法主要有[12]：增加透析总剂量；增加水分的清除，采用自动化透析（APD）、使用高糖透析液（2.5%、4.25%）、联合血液透析治疗或转为血液透析治疗。但若使用2L腹透液增加交换次数以增加透析剂量，会使患者换液操作时间延长、次数增多，导致依从性差，易致腹膜炎，增加经济负担。而APD由于价格昂贵目前尚不能普及，长期使用高糖透析液会影响患者腹膜功能，影响后续治疗。腹透透析不充分时患者的并发症增多，医疗费用增加会使社会、家庭以及患者本人难以承受。而采用适当增加透析总剂量但不增加透析次数、时间的方法在临床上较其他方案经济实用，可行性高。因此，本课题中我们采用了2.5L/袋腹膜透析液进行研究，其虽然增加了透析的总剂量，但患者依从性好，且并没有相应增加患者的经济负担。

在本研究中，我们以Kt/V（尿素清除指数）表示透析充分性。20例透析不充分的腹膜透析患者更改其腹透方案为2.5L/袋*4袋/d，随访3个月后复查各项指标。结果发现，与传统方案相比，更换新剂型方案后，患者Kt/V较更改前显著提高，但Kt/V本身只代表小分子物质的清除，而腹透液中的中、大分子由于技术原因目前临床上未能常规监测，故Kt/V代替透析充分性有着一定的局限性。另外，在本研究中，我们还可观察到其他小分子物质如血肌酐、血磷较更改方案前明显降低，因此，结合本研究得到的结果，我们认为新剂型腹透液对小分子物质有较好的清除率。

钙磷代谢紊乱是影响终末期肾衰竭患者生存质量和生存率的独立危险因素，血磷每升高0.3mmol/L，死亡风险增加6%[13]，而当血钙升高至2.41mmol/L以上时，死亡风险增加10%以上[14]。本研究使用的传统腹膜透析液含钙浓度为1.25mmol/L，新剂型腹膜透析液含钙浓度为1.75mmol/L，尽管新剂型腹膜透析液离子钙浓度较高，但我们的结果显示更换新剂型透析液后并未观察到血钙较更换前升高，表明在本研究中新剂型腹透液对血钙没有明显的影响，但其对血管钙化的影响需要进一步的研究。另外，既往有研究表明，高钙血症和（或)高磷血症的PD患者在低钙透析液时，可增加碳酸钙的用量，有助于降低血磷水平，减轻对iPTH的抑制，为钙剂的使用和更好地降磷提供了更大的治疗空间[15]。而本研究使用了新型腹透液的患者，其血磷较更换前进一步下降，并且血钙及iPTH并未见升高，表明新剂型透析液可能是尿毒症患者慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）治疗的新选择。

更改新剂型腹透液方案3个月后，尽管差异无统计学意义，我们还观察到患者血液中RBC计数及Hb升高，表明新剂型腹透液可能有改善贫血的作用。腹膜透析过程中会引起体内蛋白质的丢失，本研究中，新剂型腹透方案每日总腹透剂量大于传统腹透方案，平均增加1L，但更改方案后并未发现患者的血清ALB下降，表明新剂型腹透液并没有较传统透析方案引起明显的蛋白丢失。新剂型每袋总量为2.5L，灌注入腹腔后，增加了每次透析剂量及与腹膜接触的表面积，故可清除更多的毒素及水分，从而改善患者相关尿毒症症状如胃纳、乏力、贫血等以及本研究中的皮肤瘙痒、水肿等发生率下降。同时，与传统方案相比，新剂型方案并未增加患者腹胀等不适，并且依从性良好，亦未增加其经济负担。

本研究的局限性及不足之处在于设计类型为自身对照，没有实行随机对照研究，结果有待进一步的验证。同时，由于腹膜透析充分性不止包括小分子物质的清除，也包括中分子、大分子物质的清除，本研究采用Kt/V表示透析充分性有一定的局限性。另外，本研究随访时间短（3个月），也没有将影响透析充分的因素如体表面积、腹膜特性、等指标纳入进来。

综上所述，新剂型腹透液可显著提高腹透不充分患者的Kt/V值，对小分子物质如血肌酐、血磷有较好的清除率，改善患者水肿及皮肤瘙痒情况，具有较高的临床应用价值。适当使用新剂型腹透液可提高透析不充分患者透析充分性，并具有良好的耐受性，可为传统透析方案下透析不充分患者提供新的选择。但其长期效果如何仍有待进一步观察。其临床应用及推广仍需多中心前瞻性的临床研究数据支持。