曼月乐联合米非司酮治疗子宫腺肌病的疗效探讨

刘维，袁利，邹晓锋

遵义医学院附属医院妇科，贵州遵义 563003

子宫腺肌病是指有活性的子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中。该病病因不清，目前多数研究者认为子宫腺肌病是基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质的结果。遗传、子宫内膜基底层损伤（如多次妊娠、刮宫和剖宫产、慢性子宫内膜炎）、高雌激素血症和病毒感染与本病发生关系密切[1]。该病会导致经量增多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经及子宫增大等症状，严重影响女性的生活和工作[2]。目前尚无根治该病的有效药物，主要的根治方法是子宫切除，这对于有生育要求的女性来说是无法接受的。随着人们生活质量的提高，无论有无生育要求，都不希望切除子宫。目前治疗子宫腺肌病较有效地保守方法为于宫腔内放置曼月乐，即左炔诺孕酮宫内节育系统 （LNGIUS），其可明显缓解疼痛及经量增多。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而和孕酮竞争结合蜕膜的孕激素受体，具有抗孕激素的作用，可使内膜萎缩。该研究拟探讨2016年1月—2018年1月就诊该院妇科门诊的子宫腺肌病患者100例，观察其使用曼月乐联合米非司酮治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院妇科门诊就诊的子宫腺肌病患者共100例，根据患者自愿原则分为观察组和对照组。观察组 50 例，年龄 25～40岁，平均（32．2±1．8）岁。 患子宫腺肌病时间 1～14 个月，平均患病时间（6．1±1．5）个月；对照组 50 例，年龄 25～42岁，平均（32．5±1．6）岁。 患子宫腺肌病时间1～17个月，平均患病时间 （6．3±1．9）个月。观察组和对照组年龄、患病时间差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

①纳入标准：无生育要求，已婚已育；经妇科检查、阴道彩超检查及结合症状、体征确诊。②排除标准：患子宫肌瘤、合并血液系统、乳腺疾病、肝肾功能损害及控制不佳的心脑血管疾病；短期内有妊娠计划者；有先天性子宫异常者；患妇科恶性肿瘤及癌前病变者（经过医院伦理委员会的同意，观察组及对照组患者均知情同意，且根据患者意愿入组）。

1.3 方法

观察组：患者于月经来潮第3 d于该科门诊放置左炔诺孕酮宫内节育系统。具体如下：患者排空膀胱，取膀胱截石位，行妇科检查确认子宫位置，常规消毒外阴及阴道，上置窥阴器，再次消毒宫颈阴道部，宫颈钳钳夹宫颈上唇，探针沿着查清的子宫位置探入宫腔，确定宫腔深度，将曼月乐推杆上的刻度调整到与宫腔深度一致，将“T”型的患拉入套管内（若宫颈内口过紧需扩宫），顺着子宫位置缓慢送入宫腔，然后上推推杆，将曼月乐推入宫腔内，停留30～60 s，小心将手柄取出，宫颈外口留置尾丝约2 cm。术后禁同房、盆浴1个月。放置曼月乐当天开始口服米非司酮（国药准字 H10950203，25 mg/片）12．5 mg，1 次/d，口服米非司酮期间，每月复查1次肝肾功，若无异常则继续服用，连用3个月。对照组：仅按照上述方法放置左炔诺孕酮宫内节育系统。两组放置曼月乐后，均口服抗生素预防感染（同一种药物，相通剂量及用法）。

1.4 观察指标

随访3个月，观察患者的月经量，采用PBAC法评价[3]。阴道B超复查患者子宫体积的变化，环在宫腔内位置是否下移，并询问患者随访期间是否有环脱出阴道外。

1.5 统计方法

采用SPSS 19．0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行 χ2检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组在治疗前月经量、子宫体积比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。观察组在治疗后月经量评分为（41．15±6．61）分，与对照组评分比较差异有统计学意义 （t=6．172，P＜0．05）， 子宫体积减少为（109．16±7．22）分， 与对照组比较差异有统计学意义（t=4．751，P＜0．05）。 见表 1。 治疗后，观察组有 3 例患者发生环下移（6%），1例环脱出阴道外（2%）。对照组有9例发生环下移（18%），2例环脱出阴道外（4%）。两组环下移率相比，差异有统计学意义（χ2=3．98，P＜0．05），环脱出率相比，差异无统计学意义（χ2=0．343，P＞0．05）。 见表 2。

表1 两组治疗前后月经量、子宫体积比较[（±s），分]

表1 两组治疗前后月经量、子宫体积比较[（±s），分]

组别 时间 月经量评分 子宫体积对照组（n=50）观察组（n=50）治疗前治疗后治疗前治疗后163．17±12．54 52．82±6．73 162．16±13．06 41．15±6．61 148．18±2．68 129．04±2．19 149．21±3．23 109．16±7．22

表2 治疗后曼月乐环的位置变化[n（%）]

3 讨论

一般认为子宫腺肌病与多次流产、慢性子宫内膜炎等密切相关[4]。在子宫腺肌病的治疗中，较有效的手术方式是子宫切除术，但对女性来说是不能接受的[5]。现用于临床上较有效的保守治疗方式是宫内放置左炔诺孕酮宫内节育系统，其内含左炔诺孕酮52 mg，每日向宫腔规律释放20 μg LNG，在子宫内膜长期发生作用[6]。左炔诺孕酮宫内节育系统在宫腔内主要发挥局部孕激素作用。子宫内膜的高左炔诺孕酮浓度下调了子宫内膜雌激素和孕激素受体，使子宫内膜对血循环的雌二醇失去敏感性，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用，使内膜萎缩和间接抑制内膜增殖，促进子宫体积变小及月经量减少。但在临床中常常遇到一个问题，子宫腺肌病患者的子宫体积通常都很大，宫腔很深，于月经第3天上置曼月乐，还没等曼月乐中的LNG发挥作用使经量减少、子宫体积缩小，环就随大量的经血下移甚至脱出阴道口，或因宫腔过大过深，环容易发生移位。这些都会影响曼月乐的治疗效果，而且环脱出阴道后不能经消毒后再次使用，曼月乐价格较贵，这在一定程度上也会增加患者的经济负担。因该院患者多数为经济条件欠佳的农村患者，故降低曼月乐的环移位及脱出率也是临床医生较为关心的问题。

该研究在使用曼月乐治疗子宫腺肌病的基础上加用米非司酮，以探讨两种保守治疗方式联合的临床运用价值。从结果来看，观察组和对照组患者在治疗后月经量均有所减少，其评分分别为（41．15±6．61）分及（52．82±6．73）分，而观察组月经量减少较对照组多；两组子宫体积减少比较，观察组体积减少为（109．16±7．22）分，对照组体积减少为（129．04±2．19）分，前者体积较后者缩小明显。两组患者月经量及子宫体积均较治疗前减少，临床症状有明显改善，这说明曼月乐治疗子宫腺肌病有显著的疗效，在尤欢等[7]的研究结果中也可以看到使用曼月乐后月经量较治疗前减少，观察组及对照组的月经评分分别为 （45．3±5．6） 分及（63．7±6．2） 分； 使用曼月乐 前子 宫体积 为 86．7±9．5cm3）， 使用后子宫体积分别缩小为 （53．8±5．2）及（64.5±5.3）。观察组在治疗后月经量的减少及子宫体积的缩小均明显优于对照组，提示曼月乐联合米非司酮治疗子宫腺肌病的疗效优于单纯使用曼月乐治疗，这与欧阳小娟的研究结果相符合[8]，其研究发现两者联合应用后其有效率（90.91%）高于仅适用曼月乐的有效率（70.45%），其中有效率的判断标准包括子宫体积的大小、临床症状的消失等。另外此次研究还发现，观察组环下移的比率明显小于对照组（P?0.05），说明曼月乐联合米非司酮在防止环下移上优于单纯使用曼月乐。这可能与曼月乐联合米非司酮能加快经量减少及子宫体积缩小的时间有关，当然还需要更大样本的研究才可以进一步说明。

综上所述，曼月乐联合米非司酮可以有效缓解子宫腺肌病引起的经量增多、子宫增大，同时还可有效防止环下移，能较好地改善患者的生活质量，促进身体健康，在临床中值得应用。