聊城市角膜炎患者病原学及预后影响因素分析

李孝才

滨州医学院，山东滨州 256603

角膜炎为常见感染性眼部疾病，多发于发展中国家，致盲率仅次于白内障。受气候、经济、卫生等因素影响，不同地区角膜炎患者的发病规律与临床特征有所不同。有证据显示[1]，国内角膜炎多发于东部及沿海地区，其中聊城市为高发区之一。角膜炎对患者视力和视功能有较大威胁，是我国主要致盲眼病。目前，该病的病原微生物主要包括病毒、细菌、真菌等。有报道指出[2]，该病治疗不及时可引起眼内炎、角膜穿孔等严重并发症，导致视力大幅下降甚至失明。但目前有关聊城市角膜炎发病情况的相关研究还较为缺乏。基于此，该研究以聊城市光明眼科医院2017年1—12月收治的318例角膜炎患者为例，分析角膜炎发病年龄、性别、职业特点、致病菌种类、季节特点、危险因素、病原及耐药性、临床特征、预后情况，以补充该地区临床资料，为该病的临床诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取聊城市光明眼科医院收治的318例角膜炎患者，出现症状到就诊时间在3～9 d,平均(5.01±1.41)d。

1.2 病原学分析方法

通过角膜刮片、前房穿刺等采集患者患眼的结膜囊分泌物、角膜病灶刮取物及坏死组织，制成革兰染色涂片、10%氢氧化钾湿片进行直接涂片镜检及菌体培养。培养结果示病原体阳性者即支持诊断，对于刮片镜检或培养结果阴性者，可根据患者临床症状及共焦镜观察进行鉴别诊断。

1.3 治疗方法

318例患者均先予以药物保守治疗，238例(74.84%)治愈或好转；其余80例(25.16%)患者保守治疗后角膜病灶仍持续扩大及浸润加深，或炎症控制、病灶局限但无法修复，最终采取手术治疗。手术方式选择：20例患者药物治疗后病灶浸润减轻，面积局限，角膜弹性良好但视功能差，采取结膜瓣遮盖术；20例患者药物治疗后病灶仍扩大且浸润加深，达深基质层；角膜接近穿孔或已穿孔；瞳孔区被遮盖且病灶持续不修复，采取穿透性角膜移植术；20例患者药物治疗病情未能控制，角膜溃疡，视力极差或丧失，行羊膜移植；20例患者病灶浸润累及基质层，内皮层及前房未见炎症；病灶位于中央及旁中央区，视力＜0.1，药物治疗1周左右未见明显好转，采取深板层角膜移植术。

1.4 判定标准

1.4.1 细菌性角膜炎 患者多有外伤史及隐形眼镜配带史，角膜溃疡面多呈浸润型病灶，边界为灰白色且较模糊，病程短，进展快，抗菌素治疗有效。染色后镜检或细菌培养可见细菌生长。用消毒棉签取睑缘和结膜囊标本或从溃疡底部和边缘取材做涂片，细菌培养结果为阳性。

1.4.2 病毒性角膜炎 多于感冒后反复发作，角膜溃疡呈地图状、树枝状，角膜基质呈圆盘状水肿，角膜上皮下浸润，且抗病毒治疗有效。取病变角膜与正常角膜交界处的上皮组织，染色后于光镜下观察，发现多核巨细胞。

1.4.3 真菌性角膜炎 角膜溃疡面边缘较粗糙，可见内皮皱褶、伪足，或内皮斑、卫星灶等表现。患者多有植物性外伤史，或长期应用糖皮质激素、抗生素，抗真菌治疗有效。10%的氢氧化钾湿片法检查可见孢子或真菌菌丝。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 角膜炎发病特点分析

318例患者中共333眼感染，左眼158例、右眼145例、双眼15例。发病特点：①性别分布：男182例、女 136 例；②年龄：20～79 岁，平均(46.20±10.02)岁；③职业特点：279例从事农业劳动，39例不从事农业劳动；④危险因素：28例有明确外伤史，71例合并眼表慢性反复发作性疾病、84例患者有角膜接触镜佩戴史；⑤季节特点：一季度发病率最高，达32.08%(102/318)；⑥病原分布：病毒性与细菌性角膜炎的占比较高，分别为 50.00%(159/318)、31.44%(100/318)，真菌性角膜炎及细菌合并病毒性角膜炎的占比较低，分别为 13.84%(44/318)、4.72%(15/318)。季节特点与病原分布情况，见表1。

表1 角膜炎患者的发病季节及病原分布情况[n（%）]

2.2 病原体种类分布

病毒性角膜炎的病原菌全部为单纯疱疹病毒；细菌性角膜炎患者的菌种则以革兰阴性杆菌与肺炎链球菌较常见，分别占59.13%与33.04%；真菌以镰刀菌属最常见，占47.73%。见表2。

2.3 不同治疗方式的预后比较

238例患者采取药物保守治疗后治愈，角膜遗留斑翳，视力不同程度下降；手术患者术后未见复发，病情得到有效控制，视力也有所升高。保守治疗患者的住院时间显著短于手术治疗患者(P＜0.05)；药物治疗患者与手术治疗患者治疗前视力差异无统计学意义(P＞0.05)；药物治疗患者治疗后的视力显著高于手术治疗患者(P＜0.05)。 见表3。

表3 不同治疗方式的预后比较(±s)

表3 不同治疗方式的预后比较(±s)

治疗方式 住院时间(d)药物治疗（n=238）手术治疗（n=80）t值P值视力治疗前 治疗后6.54±3.04 24.30±8.11 22.848 0.000 0.13±0.06 0.15±0.08 2.353 0.019 0.61±0.20 0.51±0.16 4.898 0.000

2.4 不同病原体感染患者的预后比较

不同病原体感染患者治疗前的视力差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后不同病原体感染患者的视力较治疗前均获得明显提高(P＜0.05)。不同病原体感染患者治疗后的视力均差异无统计学意义(P＞0.05)。病毒性角膜炎患者住院时间最短，显著短于细菌性、真菌性及细菌合并病毒性角膜炎患者(P＜0.05)。见表4。

表4 不同病原体感染患者的预后比较(±s)

表4 不同病原体感染患者的预后比较(±s)

注：*表示与病毒性角膜炎患者比较，P＜0.05；#表示与治疗前比较，P＜0.05。

病原菌 住院时间（d）病毒（n=159）细菌（n=100）真菌（n=44）细菌合并病毒（n=15）F值P值视力治疗前 治疗后12.85±5.76（18.54±6.99）*（20.19±7.58）*（18.68±7.17）*32.816 0.000 0.11±0.10 0.13±0.09 0.14±0.11 0.12±0.12 1.458 0.226（0.52±0.18）#（0.57±0.20）#（0.53±0.21）#（0.56±0.22）#1.470 0.223

3 讨论

目前认为[3]，大部分地区，细菌仍是引起化脓性角膜炎最常见的致病菌。但真菌性角膜溃疡发病率在不断升高，部分地区如山东省的真菌阳性率已达90%，超过细菌，可能与抗生素、糖皮质激素滥用有关[4]。刘素媛等[5]对唐山地区的感染性角膜炎进行病原菌分析，结果显示真菌性角膜炎的占比最高，达62.6%。该研究则以病毒性角膜炎患者最多，占50.00%，在发病季节方面，一季度发病率为32.08%，在四个季度中最高，提示该病的发病具有明显的季节性。也有研究指出[6]，真菌性角膜炎的季节性更明显，如北方地区的真菌性角膜炎主要集中在夏季与秋季，原因可能与夏、秋季气候温暖湿润，利于真菌繁殖，加之秋季为收获的季节，说明农忙之时，更易发生外伤，感染风险更大。

病原菌种类分析结果显示，革兰阴性杆菌(主要为铜绿假单胞菌)为最常见的细菌菌种，在细菌性角膜炎患者中占比达59.13%。铁屑异物剔除术患者是铜绿假单胞菌感染的主要人群。该研究中，28例患者存在眼外伤史，也进一步表明眼外伤可能对角膜炎的发病有一定影响。鲜依鲆[7]的研究证实，眼外伤为角膜炎的危险因素之一，原因在于眼外伤可造成机械损伤破坏眼表防御，致使伤物所携带的病原菌造成感染。病毒性角膜炎多由单纯疱疹病毒引起，感染后病毒在三叉神经节细胞核内潜伏，减低或破坏机体细胞免疫功能[8]。在熬夜、感冒、过度疲劳等诱因下激活病毒而发病[9]。因此，病毒性角膜炎的治疗关键在于及时杀灭病毒并增强机体细胞免疫功能。该研究中真菌性角膜炎较少，主要以镰刀菌属为主。有研究发现，前房积脓和角膜穿孔患者多可检出真菌。王蕊[10]对糖尿病真菌性角膜炎及非糖尿病真菌性角膜炎患者进行分析，结果显示在非糖尿病真菌性角膜炎患者中，镰刀菌属为主，占比41.7%，与该研究基本相符。

表2 角膜炎患者的病原体种类分布情况[n（%）]

尽管抗生素治疗感染性角膜炎的疗效会有所提高，但对难治性感染性角膜炎，当病情加重或药物治疗无效时，应采取手术控制感染、挽救视力。该研究中238例经药物保守治疗后治愈或好转，仅80例患者采取手术治疗，药物治疗的治愈率高于有关报道的结果，可能与患者病程短、就医及时有关。手术方式包括结膜瓣遮盖术、穿透性角膜移植术、羊膜移植、深板层角膜移植术。药物治疗患者的住院时间为(6.54±3.04)d，显著短于手术患者，且术后视力回复更好，可能与药物治疗患者的病情普遍较轻有关。也提示药物治疗仍为角膜炎的临床治疗首选，病情无好转时再考虑手术。值得注意的是，药物治疗需做到个体化，结合患者病原类型和药敏结果应用抗生素。作为难治性角膜炎患者最后的希望，手术干预仍是一种有力的治疗手段，如结膜瓣遮盖术可促进溃疡愈合，保住患者眼球；角膜移植术可有效控制感染，部分患者视力、视功能可获得明显改善。该研究还观察了不同致病原对预后的影响，发现病毒性角膜炎患者的住院时间最短，真菌患者的住院时间最长。该研究认为，真菌起病不如细菌与病毒性角膜炎患者急，患者多存在延误就医的情况，加之缺乏有效抗真菌药物，故治疗及预后相对较差。此外，镰刀菌属及肺炎链球菌的住院时间较其他病原菌患者长，需引起重视。

综上所述，角膜炎为重要的致盲眼病，眼科医生应加强角膜炎的临床病例研究，掌握区域化角膜炎的发病特点，在高发季节做好预防工作，并结合该病的地域特点采取治疗，把握好手术适应证。