中孕期空腹血糖水平与妊娠期糖尿病的相关性研究

张东铭，何月，张静，张锦，张苏河

郑州大学第二附属医院内分泌科，河南郑州 450014

妊娠期糖尿病是一种妊娠期特有疾病，是指怀孕以前葡萄糖代谢正常，妊娠期才新诊断的糖尿病，对母亲和新生儿的危害较大，大多数孕妇妊娠结束后自然消退，但将来发生2型糖尿病的风险明显增加。糖代谢紊乱孕妇中有90%以上的患者为GDM，糖尿病合并妊娠的孕妇数不足10%。据报道GDM在不同种族人群中的发生率为1%～28%[1]，近年来有明显升高的趋势。有研究显示，我国的GDM发生率高达18．9%[2]。 来自我国的研究发现[2]，正常孕妇的FPG在早孕期生理性下降，并在孕14～16周后逐渐稳定，那么早孕期FPG对GDM的预测可能具有一定局限性。因此该研究分析2016年1月—2017年2月在郑州大学第二附属医院产科门诊就诊病例资料完整的单胎孕妇728例纳入研究对象，收集中孕期（孕13～20周）的临床资料及FPG等常规检查项目，探讨中孕期空腹血糖与妊娠期糖尿病的相关性研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在郑州大学第二附属医院产科门诊就诊病例资料完整的单胎孕妇共977例，严格按照诊断标准及排除标准筛选，去除(肝功能异常162例，糖尿病合并妊娠28例， 血常规白细胞计数＞15×109/L或＜3．5×109/L 59例)，最终纳入728例作为研究对象。根据孕24～28周行75 g葡萄糖耐量试验结果分为正常妊娠组590例；妊娠期糖尿病组138例。

GDM组孕妇的年龄高于正常孕妇组，两组相比，差异有统计学意义（P＜0．05）；两组中孕孕周及 OGTT试验孕周比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；详见表1。该研究所选病例经过伦理委员会批准及患者或患者家属知情同意。

1.2 诊断标准

根据我国2014年GDM诊断标准[3]，妊娠24～28周75 g OGTT试验，如达到或超过下列至少1项即诊断为GDM：空腹血糖≥5．1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10．0 mmol/L和服糖后 2 h血糖≥8．5 mmol/L。 若空腹血糖≥7．0 mmol/L或 2 h血糖≥11．1 mmol/L直接诊断为糖尿病合并妊娠。

1.3 排除标准

糖尿病合并妊娠；②急性、慢性肝肾功能不全；③急性、慢性感染；④血常规检查白细胞计数＞15×109/L 或＜3．5×109/L[4]；⑤严重身体疾病者，如心肺功能不全，精神神经系统疾病和肿瘤患者等。

1.4 数据收集

通过查询病历信息的方式收集研究对象的临床资料和实验室资料。临床资料包括姓名、年龄、孕周、既往史等，实验室资料包括孕13～20周FPG，孕24～28周行75 gOGTT试验结果等。

1.5 统计方法

用SPSS 21．0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示。组间独立样本的比较采用t检验；用ROC曲线下面积、敏感度、特异度评判指标的预测价值，并确定相应的界值，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及生化指标的比较

GDM组孕妇的年龄、FPG，OGTT试验空腹血糖、服糖后1 h血糖和服糖后2 h血糖结果比较均高于正常孕妇组，两组相比，差异有统计学意义。但两组中孕孕周及OGTT试验孕周比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表 1。

2.2 中孕期不同FPG水平GDM诊断率的比较

将中孕期空腹血糖以每升高0．5 mmol/L分为4组，4组之间总的差异有统计学意义 （χ2=58．546，P=0．000）；进一步第1组和第2组、第1组和第3组、第2组和第3组两两比较，第1组诊断率低于第2组（χ2=11．928，P=0．001）、第 1 组诊断率低于第 3 组（χ2=23．380，P=0．000）、 第 2 组诊断率低于第 3 组 （χ2=5．559，P=0．018）；第 1、2、3 组分别与第 4 组两两比较，由于第4组中理论频数小于1,采用Fisher确切检验，其中第 1、2组与第4组的P值均为P=0．000，第3组与第4组的差异有统计学意义（P=0．001），提示第1、2、3组诊断率都低于第4组，提示中孕期GDM的诊断率随诊中孕期FPG水平的升高呈现逐渐增加的趋势。见表2。

表1 GDM组和正常妊娠组一般资料及生化指标的比较（±s）

表1 GDM组和正常妊娠组一般资料及生化指标的比较（±s）

注：与 FPG 比较，aP=0．960,bP=0．000。

指标 GDM组（n=138）正常妊娠组（n=590） t值 P 值年龄中孕孕周晚孕孕周FPG OGTT－0 h OGTT－1 h OGTT－2 h 30．21±2．86 15．96±1．83 25．09±1．24 4．85±0．39（4．85±0．47）a 9．63±1．52 8．25±1．23 29．41±2．81 15．72±1．72 25．03±1．22 4．62±0．32（4．42±0．32）b 7．20±1．40 6．43±1．01－3．022－1．456－0．551－7．289－12．766－18．032－18．284 0．003 0．146 0．582 0．000 0．000 0．000 0．000

表2 4组中孕期FPG水平GDM诊断率比较

2.3 中孕期FPG按百分位数法分层比较GDM发生率

按百分位数法把中孕期FPG分为4组，比较4组间GDM的发生率，差异有统计学意义（χ2=30．425，P=0．000），见表 3。 以 FPG 最低百分位分别与第 50、75百分位和最高百分位比较，GDM的发生风险明显增加，OR 值分别为 1．471（95%CI 0．777～2．788）、2．473（95%CI1．351～4．526）、4．082（95%CI 2．286～7．889）；第50百分位和第75、100百分位和最高百分位、第50百分位和最高百分位两两比较，OR值分别为1．681（95%CI 0．972～2．907）、1．651（95%CI 1．024～2．660）、2．774（95%CI 1．648～4．669）。

表3 中孕期FPG按百分位分4组GDM发生率的比较

2.4 中孕期FPG预测GDM的价值

将FPG水平作为检验变量，以GDM作为状态变量，绘制ROC曲线，得出最佳预测界值，即为灵敏度与特异度之和最大的点。当FPG大于预测界值4．675 mmol/L 时，ROC 曲线下面积为 0．665 （95%CI 0．615～0．715），预测 GDM 的特异度为 55．6%，灵敏度为64．5%，预测价值最大。如图1。

图1 中孕期FPG预测GDM的ROC曲线

3 讨论

妊娠早期高血糖可导致胎儿发育异常、胎儿畸形、自然流产等，妊娠中晚期高血糖引起巨大儿、胎儿肺成熟受影响、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等，妊娠期糖代谢紊乱对妊娠结局的不良影响，使GDM受到了人们的高度关注。

目前世界上大部分国家和地区比较认可中晚孕期（孕24～28周）行75 g葡萄糖耐量试验对GDM进行筛查、诊断。然而筛查和诊断为同一时期，不能提前干预，能否在妊娠24周前找到一个简单而较为精确的方法识别GDM发生的高风险或低风险人群，从而降低GDM对母亲和围产儿近期及远期并发症的危害。很多研究把注意力集中在早期筛查和预测GDM上，希望能为GDM的早期防治提供依据，但是关于早期对于GDM筛查和诊断方法存在着较大的争议。

FPG具有依从性好、操作方便、价格便宜、能被大部分孕妇接受的特点，备受研究者的关注[5]。该研究结果发现中孕期和晚孕期GDM组孕妇的FPG水平分别为（4．85±0．39）mmol/L 和（4．85±0．47）mmol/L 均高于正常妊娠组（4．62±0．32）mmol/L 和（4．42±0．32）mmol/L，随着孕周的增长，正常组孕妇FPG水平呈逐渐降低趋势（P=0．000），但是 GDM 组孕妇 FPG 水平无明显变化（P=0．960）。 这与车荣华等人[6]研究结果相似,提示妊娠中期较高水平的FPG与GDM的发生相关，推测GDM孕妇FPG孕期处于较高水平，且无明显的下降过程，这一现象为中孕期FPG预测GDM提供临床依据。王晨等[7]研究发现，早孕期（＜14周）FPG预测对于有GDM危险因素人群，其ROC曲线下面积为0．694 （95%CI 0．66～0．732）， FPG 为 5．17 mmol/L 时，敏感性为 0．582，特异性为 0．723；而对于无 GDM 危险因素人群，其ROC曲线下面积为0．620（95%CI 0．580～0．662），早孕期 FPG 为 5．09 mmol/L 时，敏感性为0．557，特异性为0．675。该研究结果提示中孕期FPG水平作为预测指标预测GDM发生的ROC曲线下面积为 0．665(95%CI 0．615～0．715)，预测价值最大的截点FPG为 4．72 mmol/L时，预测GDM的敏感度为 64．5%，特异度为 55．6%。ROC 曲线下面积在 0．5～0．7时，表示准确性相对较低[8]，说明中孕期 FPG水平对GDM有一定的预测价值，同时也会有一定的漏诊率和误诊率，所以中孕期FPG预测GDM的准确性偏低。

相关学者[9]研究结果表明早孕期当FPG≥5．1 mmol/L，诊断GDM的特异度为100%，晚孕期没有必要再进一步行OGTT试验，当FPG＜4．4 mmol/L，诊断GDM的敏感度为95．4%，如果这部分患者孕晚期不进行OGTT试验筛查，仅有4．6%的患者漏诊；这样可以减少56%的孕妇孕晚期行OGTT试验。杨丽等人[10]发现，早孕期 FPG水平为 5．6 mmol/L时，预测GDM的特异度为98．3%。该研究结果为当FPG为4．15 mmol/L时，预测GDM的敏感度为100%；当FPG为4．4 mmol/L时，预测GDM 的敏感度为84．8%，特异度为30%；当FPG为 5．1 mmol/L时，预测GDM的敏感度为 24．6%，特异度为 92%；当 FPG 为 5．6 mmol/L时，预测GDM的特异度为100%。该研究中FPG≥5．6 mmol/L 和 FPG≤4．4 mmol/L 分别为 8 例和 175例，占总人数（728例）的 25．1%，参照上述研究，可以使这部分人免于孕晚期的OGTT试验筛查。此外ROC曲线结果还提示随着FPG水平的升高，诊断GDM的敏感度下降，特异度增强。

将中孕期空腹血糖以每升高0．5 mmol/L分为4组，当 FPG＜4．6 mmol/L 时，GDM 诊断率为 11．35%（37/326）；当 FPG≥5．6 mmol/L 时，GDM 的诊断率为100．00%（8/8），4组间诊断率分别比较发现随着FPG水平的升高，GDM的诊断率呈增高趋势。由于病例数相对较少，没有很强的说服力，但是在一定程度上也能反映中孕期较高的FPG水平，与随后发展为GDM密切相关。对于中孕期空腹血糖高于5．6 mmol/L的孕妇应按GDM对待，积极给予营养指导，健康教育，以期减少晚孕期GDM的发生和不良妊娠结局的出现。

中孕期FPG按百分位数法分层比较，最高百分位GDM的发生率与最低百分位的GDM的发生率比较，OR 值为 4．082（95%CI 2．286～7．889），进一步说明中孕期FPG水平与GDM的发生明显相关，中孕期高水平的FPG增加了GDM的发生风险，提示中孕期较高的空腹血糖水平应该引起关注，以期减少晚孕期GDM的发生。

目前关于孕期FPG预测GDM还没有一个明确的切点，该研究从多个方面分析中孕期FPG水平与GDM发生的关系，研究结果支持FPG水平越高，GDM的发生风险越高，中孕期FPG可以作为GDM的预测因子，对于GDM的发生有一定的预测价值。

该研究为回顾性研究、样本均来自于同一家医院、样本量较小，缺少与围产期母亲和新生儿并发症及妊娠结局的相关性分析，因此研究结果具有一定的局限性；此外还需要进一步大样本量的前瞻性研究来支持。