超声引导下锁骨上臂丛阻滞与肌间沟臂丛阻滞麻醉效果对比评价

吴志兰

苏州大学附属常熟医院、常熟市第一人民医院，江苏常熟 215500

现如今，上肢手术患者对麻醉效果提高了要求。超声引导下臂丛神经阻滞不仅具有无创性的特点，而且能为术者提供广阔的术野，使其在手术临床中应用广泛[1]。臂丛阻滞方式中，锁骨上臂丛阻滞与肌间沟臂丛阻滞最为常见，但临床上对两者的麻醉效果比较研究较少[2]。今选取2017年1月—2018年4月该院收治的单侧上肢手术患者60例进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的行单侧上肢手术患者60例。患者ASA分级皆为Ⅰ到Ⅱ级[3]，均自愿签署知情同意书，该次研究取得医院医学研究伦理委员会的一致认可，排除药物过敏患者、凝血功能障碍患者、穿刺处感染患者、合并有其他严重器质性疾病患者。将所有病例随机分为两组，每组30例。观察组男18例，女12例，年龄为 23～65 岁，平均年龄为（44．7±2．9）岁，掌骨与指骨骨折、上肢良性肿瘤，上肢外伤，上肢烧伤分别有7例、11例、7例与5例。对照组男17例，女13例，年龄为 24～64 岁，平均年龄为（44．5±3．2）岁，掌骨与指骨骨折、上肢良性肿瘤，上肢外伤，上肢烧伤分别有8例、10例、8例与4例。两组患者临床资料中年龄、性别比例、手术部位等均差异无统计学意义（P＞0．05），该次研究具有可比性。

1.2 方法

对患者健侧开放上肢静脉通道，给予复方林格液体输注。监测患者动脉血压与脉搏血氧饱和度，为患者持续吸氧。阻滞前静脉注射1 mg咪唑安定，起效后静观注射5 mg地佐辛。①对照组患者给予超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，应用HITACHI－ALOKA－F37超声诊断仪，选取肌间沟与环状软骨水平线交叉位置为扫描点，应用高频线阵探头，保持频率为7～10 MHz。于前斜角肌外下方找到圆形低回声目标神经干，穿刺针从探头外侧端进针，应用平面内技术从臂丛后外侧对臂丛神经缓慢贴近，回抽无血后将一半局麻药注入，退针至皮下，调整好进针角度，针尖推进到臂丛前上方并与臂丛神经贴近，回抽无血后将余下局麻药注入，确保局麻药包绕在目标神经附近扩散。②观察组给予超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞。协助患者取去枕平卧沙滩位，上肢紧靠躯体且头偏健侧60°，探头与锁骨中点上紧贴，将锁骨下动脉、第一肋骨、臂丛神经最佳横断面声像图进行采集。以超声探头外侧0．5～1 cm位置为穿刺点，应用平面内技术，穿刺针突破神经周围鞘注入局麻药5 mL，退针接近锁骨上臂丛神经上方，在可识别的神经丛前后方分别注入剩下的局麻药15 mL，使其包绕神经丛。两组患者神经阻滞皆使用20 mL 0．3%罗哌卡因。

1.3 观察指标

①神经阻滞效果满意：切皮无疼痛感，未追加镇痛药物。②记录患者的神经刺激征频次。③麻醉起效时间：触摸手指麻木或上肢有沉重感。④记录麻醉起效到伤口疼痛时间，即感觉阻滞持续时间。⑤运动阻滞起效时间：患者不能抬起上肢。⑥运动阻滞持续时间：上臂沉重无法抬起到上臂恢复抬举的时间。⑦麻醉消退时间：手指恢复屈曲到伤口出现疼痛的时间。

1.4 统计方法

该次研究特应用SPSS 20．0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料对比用t检验，计数资料对比用 χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阻滞效果满意率

观察组有30例患者满意，阻滞效果满意率为100．0%；对照组有23例患者满意，阻滞效果满意率为76．7%；观察组的阻滞效果满意率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=26．372，P=0．000 ＜0．05）。

2.2 神经阻滞麻醉效果

与对照组相比，观察组的麻醉起效时间、疼痛阻滞持续时间、运动阻滞起效与持续时间、麻醉消退时间显著较高，神经刺激征频次显著较低，组间差异有统计学意义（P＜0．05）。 结果见表 1。

3 讨论

在肌间沟臂丛阻滞中，向目标神经干附近注射局麻药物能保证药物达到包绕与浸润的效果，具有起效较快的优势[3]。然而颈部皮下组织相对疏松，具有丰富的血供，局麻药物容易扩散与被吸收[4]，相比于锁骨上血管旁鞘内组织，具有阻滞起效快与消退迅速的特点，此外还有很大概率出现局麻药毒副作用，或出现颈交感神经阻滞等情况[5]。该次研究中，观察组阻滞效果满意率[100．0%(30)vs 76．7%(23)]显著较高，差异有统计学意义。该研究与李日长等在急诊上肢手术中用超声引导下肌间沟臂丛联合肘部尺神经阻滞的麻醉效果相符合[6]。

虽然超声图像能够显示出肌间沟臂丛神经已然被局麻药物包裹，但如果单一应用肌间沟入路，依旧会出现阻滞不全情况[7]。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，通过第一肋与锁骨下动脉的引导，能实现准确迅速定位[8]。因为锁骨上神经混合紧密，能够对注射点到远端的全部臂丛神经进行有效阻滞[9]，特别是外侧束肌皮神经与腋神经都能被很好浸润[10]。此外局麻药仅仅存在于血管神经鞘，吸收消化较慢，麻醉阻滞时间相对延长[11]。因此超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞对除肩部之外的所有手术都能适用[12]。在该次研究中，与对照组相比，观察组的麻醉起效时间[（4．9±0．7）min vs （3．2±0．5）min]、疼痛阻滞持续时间[（6．8±1．6）h vs （3．7±1．1）h]、 运动阻滞起效时间 [（7．1±0．7）min vs（6．4±0．6）min]、 运动阻滞持 续时间 [（5．7±1．4）h vs（3．6±0．8）h]、麻醉消退时间[（1．2±0．5）h vs （0．5±0．2）h]显著较高，神经刺激征频次[（1.4±0.3）次 vs （2.0±0.4）次]显著较低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。该次研究结果与王欢锋等的研究结果相符合[12]。

表1 两组患者神经阻滞麻醉效果各指标对比(±s)

表1 两组患者神经阻滞麻醉效果各指标对比(±s)

组别 神经刺激征频次（次数）麻醉起效时间（min）疼痛阻滞持续时间（h）运动阻滞起效时间（min）运动阻滞持续时间（h） 麻醉消退时间（h）观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值1．4±0．3 2．0±0．4 6．572 0．000 4．9±0．7 3．2±0．5 10．824 0．000 6．8±1．6 3．7±1．1 8．745 0．000 7．1±0．7 6．4±0．6 4．159 0．000 5．7±1．4 3．6±0．8 7．133 0．000 1．2±0．5 0．5±0．2 7．119 0．000

综上所述，针对单侧上肢手术患者给予超声引导下锁骨上臂丛阻滞有较高的神经阻滞麻醉满意率，但其术后麻醉程度较深，必须做好实时监护工作，临床上推广应用很有价值。