耐多药结核病患者护理管理效果的影响因素研究

沙鸭云，周晓江，丁阿宏，邹苏红

（泰州市人民医院 感染科，江苏 泰州 225300）

中国作为全球27个耐多药肺结核高负担国家之一，每年新发耐多药结核病患者位居全球第二位[1]。鉴于我国耐多药结核病的严重情况，抗结核病治疗任重道远。常言道，病，三分治七分养，而养更多依靠的是护理，有效的护理对耐多药结核病患者有直接的影响作用。本文回顾耐多药结核病患者的护理管理过程，探讨护理相关独立因素对耐多药结核病患者治疗的影响，为今后更好地护理管理耐多药结核病患者提供借鉴。

1 患者资料

41例患者均确诊为耐多药肺结核病人，其中女14例，男27例；年龄22～80岁；婚姻状况：未婚2例，已婚39例；工作性质：农民23例、无业6例、个体户4例、退休人员3例、自由职业2例、工人2例、职员1例；住院天数10～69日、平均住院39天。

2 诊断标准与治疗方案

耐多药肺结核标准化治疗方案为6ZAm（Cm），Lfx（Mfx），Cs（PAS，E），Pto（Clr,Amx/Clv）/18Lfx（Mfx），Cs（PAS，E），Pto（Clr,Amx/Clv），注射剂（氨基糖苷类和Cm）至少使用6个月，且痰菌阴转后至少4个月；治疗疗程应为痰菌阴转后至少18个月；总疗程约为24个月。治疗初期住院2～8周，药物剂量根据患者体重而定。

3 方法

3.1 健康教育治疗前由专职医生、护士向患者和（或）家属讲解耐多药肺结核的知识，充分说明治疗疗程、用药注意事项及治疗期间对患者及家属的要求，取得患者及家属的有效配合。

3.2 政策宣教由护士讲解住院期间费用报销政策，门诊费用减免政策，心理支持等。住院期间费用除医保、农保政策报销外，通过慈善减免政策，按比例减免住院期间其他费用，保证贫困患者不承担医疗费用。

3.3 全程督导管理（1）扁平化护理管理。实行由管床护士8小时在班、24小时负责制。每日床头沟通至少10分钟，了解患者的饮食、睡眠、不适等，并做好记录。病室每日紫外线灯空气消毒2次，每次30分钟；指导患者用双层面巾纸包裹痰液浸泡于2000mg/L的含氯消毒剂痰盂中，每日更换；给探视者发放并指导佩戴N95口罩；出院前，告知复诊、取药流程，居家消毒隔离措施。

（2）直接面视下服药管理。耐多药结核门诊专职护士每日负责调配、登记。住院期间由病区管床护士负责核对后看服下肚，观察不良反应并记录。出院后由经过市级结防机构培训合格的DOT点督导医生负责治疗督导，一般一次性配发31～32天药物，复查时带上剩余药品返院，由耐多药结核门诊护士核对登记患者服药卡，了解不良反应后根据医嘱续发。

3.4 主要药物不良反应的护理同一耐多药肺结核病人出现2种以下不良反应的占29.3%，出现3～4种不良反应的占61%，出现5种不良反应的占9.7%。其观察护理如下：

（1）高尿酸血症：与服用PZA有关，发生率75.6%。通过控制高尿酸饮食，增加饮水量，严重者遵医嘱给予别嘌醇、秋水仙碱治疗后，大部分患者能坚持原方案治疗，2人因关节疼痛停用PZA，改用其他药物治疗。

（2）胃肠道反应：与服用PAS、Pto、PZA、Lfx、Mfx等有关，发生率为63.4%。对服用PAS者予以果汁同时服用或采用空心胶囊灌装后服用。此外，根据医嘱采用护胃对症处理。

（3）肾功能影响：主要与注射Cm或Am有关，发生率43.9%。1例糖尿病患者因合并代谢性酸中毒，通过停用Am、纠酸治疗后，肾功能恢复。余均属于轻度肾损，未予特殊处理。

（4）低钾血症:主要与注射Cm有关，发生率41.4%。通过密切观察低血钾早期症状，进食含钾量丰富饮食，遵医嘱予以补钾持续治疗。口服补钾时协助患者餐后服用，减轻消化道反应；静脉补钾时遵守补钾原则。有3人停用Cm改用Am治疗至疗程结束。

（5）肝功能损害：主要与PZA、Pto有关，发生率为29.2%。通过指导患者卧床休息，进清淡、易消化饮食，遵医嘱使用护肝等药物，停用、减量使用PZA、Pto，1例重度肝损患者因合并多种不良反应退出治疗，余11例患者均顺利继续配合治疗。

（6）听力损坏：主要与长期注射Cm、Am有关，发生率7.3%。因未出现前庭功能损坏症状，遵医嘱予以六味地黄丸、按时停用Cm、Am后听力功能损坏未加重。

（7）精神异常：与CS有关，发生率7.3%。通过密切观察病情变化，若患者出现性情改变、言语异常及幻觉，及时停用CS，继续完成治疗方案。

3.5 心理支持住院期间，由管床护士每日进行沟通，了解患者的心理状态，适时疏导，汇报医生、及时处理。出院后，由专职护士每1～2个月组织经耐多药结核病防治知识培训合格的心理医生及专职医生、护士、同伴、教育志愿者，对随访过程中有心理问题、治疗依从性不好、药物反应严重、家庭支持不力的患者，共同进行一次2～3小时心理支持及个性化的心理护理。

3.6 依从性计算方法及判断标准依从性=实际服药量/标准用药量×100%。判断标准以大于95%为依从性好，小于95%为依从性不好。

3.7 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行数据录入和分析，对两组数据的比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

（1）参与全程护理管理的41例耐多药结核病患者治愈19例,治疗失败11例,丢失6例，死亡5例，占比见表1。

表1 41例耐多药结核病患者全程护理管理结果

（2）耐多药肺结核患者护理依从性与治愈率差异有统计学意义，见表2。

表2 患者的护理依从性与治愈率

（3）依从性影响因素见表3。依从性小于95%耐多药肺结核16例患者中，均存在心理相关问题，影响率100%，主要为自卑、焦虑、绝望等负性情绪，表现为不出门、担心婚姻的完整性、担心家庭经济等。与家庭支持不力相关8例，其中遭家属嫌弃（家庭冷暴力）5例，无伴侣3例。与药物不良反应相关8例，主要担心因药物不良反应破坏自身形象，影响与他人交际、降低或丧失劳动能力，影响了家庭经济收入。

表3 护理依从性的影响因素

5 讨论

耐多药肺结核不同于一般肺结核，治疗周期长达24个月甚至更长。在非结防机构治疗的患者中，79%存在间断治疗和中断治疗的情况[2]。提高化疗疗效有待于治疗理念的不断更新及管理手段的不断改进[3]。本研究结果显示，护理管理依从性大于95%的患者治愈率达68%，大大高于依从性小于95%的患者治愈率的12.5%。影响护理依从性的因素主要是心理问题、家庭支持不力和药物不良反应。

有报道治疗过程中有78.4%患者出现药物不良反应[4]。亦有报道63例患者经治疗护理后，胃肠道症状均有不同程度的好转，所有患者均坚持完成化疗[5]。耐药结核病化疗药物的不良反应繁多且较严重，是影响患者依从性、导致治疗中断或治疗失败的主要因素之一[6]。此次纳入研究的41例护理管理的患者发生药物不良反应发生率为100%。

多数学者认为通过强化健康教育，反复传授结核病知识，以患者易于接受的方式反复强调合理用药的重要性，强化家庭督导人员（父母、配偶、子女等）可以提高患者的依从性[7-9]。提高治愈率的根本也在于耐多药结核病患者能够遵从医嘱，增进其遵医行为。

对于耐多药结核病患者，其作为结核病患者中的特殊群体，诊断和治疗更具复杂性，需要比普通结核病患者更多地投入和更大的社会支持。有针对性地制订对耐多药结核病患者的控制方案和争取更多有力的社会支持是进一步有效控制结核病蔓延必不可少的措施。调查显示，耐多药结核病患者中，所有患者都存在停服、漏服药情况[10]。结核病社会学评价研究表明，结核病患者在一定程度上受到歧视：找不到对象、失去工作和学习机会、影响婚姻幸福，他们甚至向家人隐瞒事实。

一个随机对照试验显示，对患者鼓励、联系及分散治疗和加强监控可以使肺结核患者治疗成功率从76%上升到88%[11]。患者家庭支持功能与服药依从性有线性相关关系，但患者性别、年龄、文化程度与服药依从性无明显线性相关[12]。本研究数据亦显示患者家庭支持不力是造成依从性不高的主要原因之一。

护理人文关怀能有效改善耐多药患者的身心不适，提高患者对服药治疗的依从性[13]。一项综合分析表明患者经系统健康教育后，遵医行为有明显改善，疾病复发率也有所降低[14]。对患者在治疗期间出现的不良反应、心理状况等，制定不同的护理干预措施，可提高患者的规律服药依从性，从而提高耐多药患者的治愈率。我院护理治疗总成功率为46.3%，低于我国杭州市64.71%的治愈率[15]。处于国外文献报道耐多药肺结核治愈率（46%～67.5%）[16-19]的偏低水平。

耐多药肺结核患者的治疗管理是一项系统的过程，需要各级医防部门的紧密合作；我们认为耐多药肺结核患者心理护理是护理依从性的重点，家庭支持、社会经济支持是护理依从性的关键要素；只有进一步提高耐多药结核病患者护理依从性，才能提高耐多药结核病患者治愈率。