急性脑梗死中医辨证分型与同型半胱氨酸、颈动脉粥样硬化相关性的临床研究

邢雪梅，杨 波，窦 杰

（泰州市中医院，江苏 泰州 225300）

脑卒中是威胁人类健康的主要疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点[1]，其中约60%～80%为缺血性脑卒中。动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的病理学基础，由颈动脉粥样硬化狭窄所致的相关疾病的死亡率列人类总死亡原因的第3位[2]。虽然动脉粥样硬化发生的确切机制尚不清楚。目前认为动脉粥样硬化是动脉内膜非炎症性增生性病变，病理表现为动脉管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小。本病原因较多，其危险因素如血脂异常、高血压病、糖尿病、糖耐量异常、性别、年龄、遗传因素、吸烟等已被人们公认。近年来，很多研究都认为同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的危险因素而且是独立危险因素[3]。为探讨血浆同型半胱氨酸（Hcy）、颈动脉粥样硬化与急性脑梗死中医辨证分型的相关性，笔者进行了研究，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]，并以头部核磁共振（MRI）证实。

1.1.2 中医辨证分型 按1995年国家中医药管理局脑病急症协作组所定的《中风病诊断与疗效评定标准》共分为5个证型：（1）风火上扰证型；（2）痰瘀阻络证型；（3）痰热腑实证型；（4）阴虚风动证型；（5）气虚血瘀证型[5]。

1.2 纳入标准（1）符合动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断标准者；（2）均为首次急性发病，发病在72小时以内；头颅MRI确诊为脑梗死；年龄40～76岁。

1.3 排除标准由脑肿瘤、血液病、自身免疫性疾病等引起的脑卒中患者；心肌梗死、心功能不全、房颤等严重心脏疾病；合并肝肾功能不全、内分泌系统、造血系统严重疾病、药物与酒精滥用的患者；近2周内使用叶酸、维生素B类药物者；近2月内使用他汀类降血脂药物；妊娠或哺乳期妇女。

1.4 一般资料选择泰州市中医院神经内科2014年01月～2016年12月期间明确诊断为急性脑梗死，且按照病例纳入标准入选的住院患者140例，其中男80例，女60例，年龄40～76岁，平均（62.60±9.12）岁。按照中医证候诊断标准分为5型，其中风火上扰型17例，男12例，女5例，年龄42～76岁，平均（62.58±9.17）岁。痰瘀阻络型46例，男26例，女20例，年龄46～75岁，平均（63.42±8.92）岁。痰热腑实型24例，男13例，女11例，年龄40～75岁，平均（62.95±9.72）岁。阴虚风动型32例，男17例，女15例，年龄43～75岁，平均（63.45±8.64）岁。气虚血瘀型21例，男12例，女9例，年龄45～76岁，平均（63.56±9.83）岁。正常对照 （normal control，NC）组：选择同时期的健康体检人员100例。排除心脑血管疾病、高血压病及糖尿病，其中男60例，女40例，年龄40～76岁，平均（63.10±9.17）岁。各组年龄、性别构成比差异均无显性（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 血浆同型半胱氨酸检测受检验的对象于上午7：00～7：30之间空腹抽静脉血2ml，离心后分离血浆标本，采用电化学发光法，测量血浆同型半胱氨酸含量。（正常值：空腹＜15μmol/L；空腹＞15μmol/L者即为高同型半胱氨酸血症（Hcy）。

2.2 颈动脉超声检测受检者采取仰卧位，面部偏向一侧，头微后仰，充分暴露检查的颈部，探头沿着颈动脉的走向，进行双侧颈总、颈内、颈外动脉的横、纵切面连续扫描。检测部位通常包含三个点：颈总动脉分叉近心端1cm、颈内动脉起始部1cm和颈动脉窦部。首先测量内膜中层厚度（IMT）：管腔内膜交界面到中膜和外膜交界面之间的垂直距离，一般测取3个切面的3个IMT数值的平均值。动脉斑块的诊断标准：动脉管腔存在内膜增厚（IMT＞1.2mm）和局部管壁向腔内突起。动脉管腔狭窄程度的诊断标准：在最大斑块位置，以（1-最小残留血管截面积／远端正常血管截面积）x100%来判断动脉管腔狭窄程度；动脉管腔狭窄程度＜30%为轻度狭窄，30～60%为中度狭窄，≥60%则为重度狭窄。

2.3 统计学处理hs.CRP经对数转换后数据符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，两组数据比较用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），计数资料使用卡方检验。汇总相关资料，运用统计软件SPSSl8.0对收集的数据作统计学分析处理。

3 结果

3.1 脑梗死组与健康对照组Hcy水平比较见表1

表1 脑梗死组与正常对照组Hcy水平比较（umol/L，x±s）

3.2 脑梗死组各中医证型Hcy水平的比较见表2

表2 各组血浆Hcy水平比较（umol/l，x±s）

3.3 脑梗死患者颈动脉狭窄程度与血清HCY水平的比较见表3

表3 脑梗死患者颈动脉狭窄程度与血清Hcy水平比较（umol/L，x±s）

3.4 脑梗死组各中医证型颈总动脉狭窄程度的比较见表4

表4 脑死中医证型与颈总动脉内膜狭窄度的比较

4 讨论

脑梗死是由于多种危险因素共同作用于不同环节引起的，动脉粥样硬化及斑块形成与发展是发生急性脑血管事件的最重要原因之一，其主要临床特征是血管内膜增厚、斑块形成导致的管腔狭窄和血流速度加快，斑块碎片脱落造成远端动脉闭塞。同型半胱氨酸（Hcy）是一类含硫基氨基酸，为甲硫氨酸代谢的中间产物。Hcy水平升高抑制凝血酶调节蛋白的表达，使抗凝血酶活性降低，促进血小板黏附聚集，心脑血管疾病发生风险提高[7]。Hcy升高是导致动脉粥样硬化的独立因素[8]，Hcy水平升高后，其产生诸多细胞活性物质，对内皮细胞造成损害，促进平滑肌细胞增殖、影响凝血一纤溶系统及促进脂质过氧化反应，启动一系列动脉粥样硬化过程，从而导致颅内外动脉狭窄[9]。有学者研究Hcy水平与颈动脉粥样硬化之间的关系，发现两者呈正相关，即Hcy水平越高，颈动脉粥样硬化的发病率越高，且疾病未得到有效控制，可能诱发脑梗死[10]。本研究显示，急性缺血性卒中患者血浆同型半胱氨酸，与同期体检者进行比较明显增高，差异具有统计学意义（P＜0.01），证实了上述的论述。

脑梗死属中医“缺血性中风”的范畴，中风之发生主要病理因素为风、火、痰、瘀、虚。中风的病机多种多样，痰浊瘀血互结，是中风病的基本病机[11]。其关键在于气血失调，痰瘀为患，痰瘀贯穿于其发病的始终[12]。痰瘀互结所致中风发病，古代医家论述较多，《明医杂著》提出“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证，以气虚死血痰饮为言，言论其病之根源，以血病痰病为本也”。痰瘀之间存在相互转化，共同消长的内在联系，痰瘀为体内气血津液化生异常所致，气血因瘀阻难行，痰浊因血瘀难化，痰瘀同源，《诸病源候论》谓“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故能痰也”。瘀血内阻久必生痰，痰浊停滞更致血瘀，痰瘀既可无处不到，又可兼夹他邪为患，使中风病理变化更加复杂多变[13]。痰浊血瘀既为中风之发病因素，又为其病理产物。而动脉粥样硬化的病理因素“痰、瘀”与中风病的病理因素有着密切的相关性。本研究结果显示：中医证型间颈动脉粥样硬化内膜狭窄程度，痰瘀阻络证与其他证型比较均有显著性差异。高HCY血症与中医证素痰浊、血瘀也密切相关[14]。从中医辨证分型与血浆Hcy水平的关系看，痰瘀阻络型血浆Hcy水平较其他4型增高（P＜0.05）；且急性脑梗死患者血浆Hcy显著高于正常对照组（P＜0.01），说明血浆Hcy水平的升高、颈动脉粥样硬化内膜狭窄程度可能与急性脑梗死痰瘀络阻证型有一定关系，血液Hcy、颈动脉粥样硬化内膜狭窄程度可作为急性脑梗死中医辨证分型的客观指标。明·罗赤诚在《医宗粹言》中记载“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰，治宜导痰消血。若素有郁痰所积，后因伤血。故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。治宜破血消痰。”其中提出痰瘀同治中风的观点，本研究结果亦为运用活血化痰通瘀中药治疗急性脑梗死提供更多的理论依据。