“三二一”医联体综合管理模式对社区糖尿病患者代谢指标的影响

金琳莉 狄春明 鹿斌 刘思颖

摘 要 目的：探索上海市静安区“三二一”医联体综合管理模式对社区糖尿病患者代谢指标的影响。方法：2012年至2016年末对641名上海曹家渡社区糖尿病患者实施“三二一”综合管理模式，平均年龄（68.98±7.33）岁，平均病程（12.57±7.06）年，平均随访时间为（2.24±2.04）年。观察管理前后空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂水平的变化。结果：通过“三二一”综合管理模式的管理，社区糖尿病患者的FPG、PPG、HbA1c、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均比管理前下降，高密度脂蛋白胆固醇水平比管理前升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：糖尿病“三二一”综合管理模式有助于改善社区糖尿病患者代谢指标。

关键词 糖尿病；医联体；综合管理；代谢指标

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）18-0035-03

Influence of “321” comprehensive management mode of medical treatment alliance on metabolic indexes of diabetic patients in the community

JIN Linli1， DI Chunming1， LU Bin2， LIU Siying2

（1. General Medical Department of Caojiadu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200042， China； 2. Endocrine Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of “321” comprehensive management mode of the medical treatment alliance on metabolic indexes of diabetic patients in Jingan District， Shanghai. Methods： From 2012 to the end of 2016， 641 patients with diabetes in Caojiadu Community， Shanghai were under the “321” comprehensive management mode， with an average age （68.98±7.33） years and an average course of disease （12.57±7.06） years. The time of follow-up was （2.24±2.04） years. The changes of fasting blood glucose（FPG）， postprandial blood glucose（PPG）， glycosylated hemoglobin（HbA1c） and blood lipid level before and after administration were observed. Results： The levels of FPG， PPG， HbA1c， total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol in the community patients with diabetes were lower than those before the management through the management of the “321” comprehensive management mode， the level of high-density lipoprotein cholesterol was higher than that before management， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The “321” comprehensive management mode of diabetes helps to improve metabolic indexes of diabetes patients in Caojiadu Community.

KEY WODS diabetes； medical treatment alliance； comprehensive management； metabolic indexes

目前我國糖尿病的患病率已经高达11.7%[1]。糖尿病的三级预防是我国目前防控社区糖尿病的重要策略。2011年底上海静安区开始探索建立糖尿病“三二一”综合防治管理模式，建立了以三级医院（华山医院）为引导，二级医院（静安区中心医院）为保障和一级医院（社区卫生服务中心）为基础的区域医疗联合体对糖尿病患者进行三级预防。本文旨在分析静安区糖尿病“三二一”综合管理模式对于社区糖尿病患者代谢指标的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究以2012年至2016年末在上海曹家渡社区接受“三二一”综合管理模式管理的糖尿病患者641人为研究对象，平均年龄（68.98±7.33）岁，平均病程（12.57±7.06）年，平均随访时间为（2.24±2.04）年。其中男性310人，占48.36%；女性331人，占51.64%。有糖尿病家族史492人，占76.76%；吸烟者105人，占16.38%；饮酒者64人，占9.98%。糖尿病患者合并高血压330人，占51.48%；合并血脂异常293人，占45.71%；合并冠心病165人，占25.74%。

1.2 方法

1.2.1 区域医联体管理构架与流程

上海市静安区于2011年底构建了以三级医院（华山医院）为引导，二级医院（静安区中心医院）为保障，一级医疗卫生服务机构（社区卫生服务中心）为基础的“三二一”医联体模式。在社区固定日开展糖尿病门诊，不同级别医院的医生联合对患者进行诊疗管理。

1.2.2 患者管理流程

糖尿病患者和糖耐量异常患者在社区卫生服务中心完成糖尿病足、糖化血红蛋白、及尿微量白蛋白/肌酐的筛查；在二级医院完成眼底糖尿病神经病变、血管硬化等并发症筛查；在三级医院主要针对特殊需求检查，如糖尿病自身抗体检查、线粒体DNA突变检查、冠脉CTA检查、头颅MRA加弥散加权等。二级医院和三级醫院还负责严重并发症患者的住院诊疗及特殊检查。

1.2.3 研究方法

上海曹家渡街道社区卫生服务中心在管理后的1个月、3个月、6个月、12个月对患者进行随访。由华山医院、静安区中心医院和曹家渡街道社区卫生服务中心医生组成的医疗团队共同完成对患者的个性化指导，重点关注和指导入组时或前次随访中未达标的指标。

1.2.4 诊断标准

糖尿病的诊断根据美国糖尿病协会（ADA）2010年诊断标准[2]，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（PPG）≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。高血压的诊断标准为静息状态下收缩压（SBP）≥140 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg。糖尿病相关并发症诊断根据中国2型糖尿病防治指南[3]。

1.3 统计分析

2 结果

糖尿病患者的FPG、PPG和HbA1c平均水平均低于管理前（P<0.05）。总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）的平均水平均低于干预前，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）的平均水平高于干预前（P<0.05），三酰甘油（TG）的平均水平与管理前差异无统计学意义（P>0.05）。SBP的平均水平低于干预前（P<0.05），DBP的平均水平与管理前差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

糖尿病等慢性非传染性疾病是目前威胁人类寿命和影响生活质量的主要原因，同时也成为患者家庭和社会的重要负担。只有对糖尿病及其并发症的包括血糖和糖尿病的多种危险因素的全面控制，以及生活方式的全面改善，才能有效延缓糖尿病及其并发症的发生和发展[4]。

在实施“三二一”综合管理模式之前，各级医疗卫生机构对于糖尿病等慢性病的基层防控和管理做了大量的探索[5-7]。社区医生对于糖尿病等慢性病防控的优势在于长期在社区的影响力以及与社区患者的紧密联系程度。静安区糖尿病“三二一”综合防治管理模式充分发挥了社区医生的这一优势，并使二级医院充分发挥了承上启下的作用，承担了糖尿病患者常见并发症的筛查工作，极大的利用了自身的地理位置及资源优势，既缓解了三级医院的压力，同时又保证了患者的管理和并发症筛查和治疗。在社区的专病门诊过程中，三级医院、二级医院和一级医院的医生共同出诊，在对患者共同制定管理方案的同时，给社区医生传授了医疗知识，提升了社区医生的诊疗水平，也提高了糖尿病患者的自我管理水平。本研究结果显示，糖尿病“三二一”综合防治管理模式中，各级医院各司其职，有助于改善社区糖尿病患者的代谢指标。

参考文献

[1] Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA. 2013， 310： 948–59.

[2] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2016 abridged for primary care providers[J]. Clin Diabetes 2016， 34（1）： 3-21.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2014， 30（8）： 447-498.

[4] 杨文英. 重视预防， 规范管理-2007年版《中国2型糖尿病防治指南》[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2008， 24（2）： 121- 122.

[5] 侯建武. 2型糖尿病社区管理与内科门诊治疗的效果比较[J]. 医药， 2016， （9）： 164.

[6] 齐智， 韩晓燕. 糖尿病患者社区综合干预效果评价[J]. 中国慢性病预防与控制， 2016， 24（6）： 447-449.

[7] 王绵炯， 林秋强， 许海钿. 糖尿病社区综合防治管理应用效果研究[J]. 中国医药导报， 2016， 13（22）： 36-39.