痰火方治疗热证型脑梗死相关性肺炎的临床观察

李成君　高思山　郭瑞友

【摘要】 目的：观察痰火方治疗热证型脑梗死相关性肺炎的临床效果。方法：将入选的青岛市黄岛区中医院和海慈医疗集团脑病科住院患者64例，采用随机数字表法分为治疗组31例，对照组33例。对照组参照中国急性缺血性卒中诊治指南（2014）采取常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上加用痰火方口服或鼻饲。两组治疗时间均以14 d为疗程。观察两组患者临床总有效率、中医证候积分、肺炎相关指标、NIHSS评分及肝肾功情况。并进行统计学分析。结果：在临床总有效率方面，治疗组为93.55%，对照组为84.85%，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（字2=13.571，P<0.01）。治疗组与对照组均能明显改善中医证候积分，与治疗前比较，差异有统计学意义（对照组t=13.835，P<0.01；治疗组t=15.991，P<0.01）；治疗组在改善中医证候方面优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.335，P<0.05）。两组治疗后T、WBC、CRP、PCT较治疗前均能明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）；两组治疗后T、WBC、CRP、PCT组间比较，疗效相当，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均能明显改善患者的神经功能缺损症状，与治疗前比较，差异有统计学意义（对照组Z=-5.048，P<0.01；治疗组t=12.342，P<0.01）；治疗组平均NIHSS评分（6.29±3.41）分，低于对照组的（8.06±3.67），治疗组在改善患者神经功能缺损症状方面较对照组有向好趋势，但差异无统计学意义（Z=-1.912，P>0.05）。两组治疗后的ALT、AST、BUN、Cr与治疗前组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组对肝肾功能均未产生明显影响。结论：痰火方联合西医常规治疗可以提高热证型脑梗死相关性肺炎的临床总有效率，改善患者的中医证候及神经功能缺损症状，且安全性好。

【关键词】 痰火方； 热证； 脑梗死； 肺炎； 临床观察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）21-00-03

目前，我国已经进入老龄化社会，脑卒中防控形势严峻，其已成为中国严重的社会发展和公共卫生问题。中国脑卒中发病率、死亡率都非常高，负担沉重，已是家喻户晓的事情。中国脑卒中发病率是全世界最高的国家之一，患病率（2010年）>336.3/10万人。我国第三次居民死亡原因抽样调查显示，脑卒中已成为中国居民第1位死亡原因[1]。有研究显示，大多脑卒中患者的死亡与其并发症密切相关，约35%的急性脑卒中患者死于脑卒中相关性肺炎[2]。因此，对于探寻一种治疗脑梗死并发肺炎的方法显得尤为重要。“痰火方”是首都医科大学宣武医院协定处方，其组方科学合理，临床应用效果较好[3]。现将于2016年3月-2017年11月收治的热证型脑梗死并发肺炎的患者应用痰火方治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取从2016年3月-2017年11月于青岛市黄岛区中医医院和海慈医疗集团脑病科住院患者64例。纳入标准：（1）年龄≥45岁，性别不限；（2）符合脑梗死并发肺炎诊断标准与中医火热证诊断标准[6-8]；（3）首次发生脑梗死者。排除标准：（1）入院后72 h 内死亡或放弃治疗者；（2）入院48 h 内发生肺部感染者；（3）有恶性肿瘤病史和肺结核病史；（4）有长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗病史者；（5）血小板或凝血功能不正常者；（6）合并中枢神经系统感染、颅内占位性病变或脑外伤等；（7）既往脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血遗留神经功缺损者；（8）合并严重的心、肝、肾功能不全者；（9）合并重度焦虑、抑郁或其他精神类疾病者；（10）对研究或基础药物过敏者；（11）预期寿命低于3个月者；（12）受试者或家属依从性不好者；（13）孕妇或哺乳期妇女；（14）腹泻患者。剔除标准：（1）受试者依从性差，未能规律配合用药，或中途停止治疗而无法判断疗效者；（2）发生严重的不良事件，不宜继续临床试验者；（3）临床资料或实验室数据不全，导致无法判定疗效者；（4）观察过程中自然脱落、失访者；（5）受试过程中或随访观察期间，服用了影响试验结果的药物；（6）其他因素，据研究负责人判断，认为不适合继续进行试验者。

采用隨机数字表法分为治疗组和对照组。对照组33例患者，男18例，女15例，平均年龄（69.33±9.23）岁，合并高血压21例，糖尿病8例，冠心病4例，平均体温（38.16±0.48）℃，平均白细胞数（13.21±2.44）×109/L，平均CRP（17.92±1.75）mg/L，平均PCT（0.90±0.54）ng/ml，参照文献[4-6]，平均中医证候积分（27.61±8.24）分，平均NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表National Institute of Health stroke scale）（11.15±4.98）分。治疗组31例患者，男16例，女15例，平均年龄（65.42±8.11）岁，合并高血压16例，糖尿病9例，冠心病6例，平均体温（38.16±0.50）℃，平均白细胞数（13.21±2.37）×109/L，平均CRP（17.99±1.58）mg/L，平均PCT（0.97±0.23）ng/ml，平均中医证候积分（27.76±9.98）分，平均NIHSS评分（10.16±4.71）分。两组患者性别、年龄、合并疾病、肺炎相关指标（T、WBC、CRP、PCT）、中医证候积分、NIHSS评分方面，差异无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性。此项研究经医院伦理委员会批准。患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组参照医院获得性肺炎诊断和治疗指南（2002）、卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2010）[7-8]、采取常规治疗中国急性缺血性卒中诊治指南（2014）[9]。治疗组在常规治疗的基础上加用痰火方（生大黄3 g，姜半夏9 g，淡竹叶10 g，连翘10 g，半枝莲10 g，黄连5 g）水煎服，日一剂，口服或鼻饲。两组均治疗14 d。

1.3 观察指标

符合脑梗死并发肺炎的患者，由中医师进行中医辨证。按照文献[6]《中风病辨证诊断标准》进行火热证的量化诊断，对患者大便、神情面目、呼吸气味、发热、舌质、舌苔、脉象等情况进行评分，总分≥7分者诊断为火热证。临床试验结束后观察两组患者临临床总有效率、中医证候积分、肺炎相关指标（T、WBC、CRP、PCT）、NIHSS评分及肝肾功情况。

1.4 疗效判定标准

治愈：临床症状、体征完全消失，白细胞计数在正常范围，胸片显示肺部炎症病灶较前完全吸收。显效：临床症状、体征基本消失，白细胞计数在正常范围，胸片显示肺部炎症病灶较前大部分吸收。有效：临床症状、体征有好转，白细胞计数在正常范围或高于正常范围高值，胸片显示肺部炎症病灶较前部分吸收。无效：临床症状、体征无变化，白细胞计数高于正常范围高值，胸片显示肺部炎症病灶较前无吸收或扩大。治疗总有效率=（治愈+显效例+有效）/每组总例数×100%。

1.5 统计学处理

本研究数据统计分析均采用SPSS 21.0完成。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组内比较若治疗前后差值（d）满足正态分布，则采用配对样本t检验，若不满足，则采用非参数检验（Wilcoxon 符号秩和检验）。组间比较，若两组数据均满足正态分布且方差齐，则采用两组独立样本t检验，若不符合正态分布，则采用非参数检验 （Wilcoxon符号秩和检验）；对于计数资料及疗效分布的判定采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺炎总有效率比较

如表1所示，治疗组总有效率为93.55%，对照组为84.85%，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较

如表2所示，两组治疗前后中医证候积分组内比较，治疗后均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）；两组治疗后的中医证候积分组间比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组治疗前后T、WBC、CRP、PCT比较

如表3所示，两组治疗前后T、WBC、CRP、PCT组内比较，治疗后均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）；两组治疗后T、WBC、CRP、PCT组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组治疗前后NIHSS评分比较

如表4所示，两组治疗前后NIHSS评分组内比较，治疗后均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）；两组治疗后NIHSS评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组平均NIHSS评分（6.29±3.41）分，低于对照组的（8.06±3.67）分，提示治疗组在改善患者神经功能缺损症状方面较对照组有向好趋势。

2.5 两组治疗前后肝功能、肾功能比较

如表5所示，两组治疗前后ALT、AST、BUN、Cr组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

2003年德国科隆Hilker等[10]提出卒中相关性肺炎的概念。脑卒中相关性肺炎作为缺血性脑卒中的并发症之一，患者发生咳嗽、咯痰、呼吸困难等着症状，并伴有发热，严重者可导致死亡[11]。一般认为发生卒中相关性肺炎存在很多不同的危险因素，年龄超过65岁、慢支、鼻饲、应激性溃疡、低蛋白血症、呛咳、意识障碍、空腹高血糖等是发生卒中相关性肺炎的危险因素[12]。患病机制方面一般认为细菌定值和误吸是其主要因素[11]。卒中诱导免疫机制异常也是其发生的重要因素[13]。有研究显示，脑梗死患者会发生下丘脑-垂体-肾上腺功能紊乱，免疫抵抗力下降，处于急性期的患者，淋巴细胞减少肿瘤坏死因子浓度降低等，均增加了肺炎发生的概率[14]。患者在发生脑卒中后，其呼吸道局部防御功能降低，血管活性物质很容易导致肺损伤，引起肺泡上皮破坏，此时，细胞因子会促使炎症细胞积聚，并释放出炎性介质，最终增加易感性。因此，针对上述不同机制，对可控因素采取必要干预措施极为重要，比如吞咽困难的早期筛查和进行适当的吞咽功能训练，促进功能尽早康复，进而减少误吸；翻身叩背加强痰液引流或利用纤支镜吸痰；对医源性因素的評估和改进，包括：强调无菌操作、预防交叉感染、仪器管道的消毒及镇静剂、脱水药物、糖皮质激素、抑酸药的规范使用；加强营养摄入；指导合理应用抗生素；对卒中患者加强口腔护理，对重症患者可实施选择性口咽部净化或选择性消化道净化治疗[15]。

祖国医学指出，中风病的病因病机与痰、毒、瘀、火、虚有关。其中“毒”“瘀”“痰”最为重要。本研究中所用“痰火方”由生大黄、姜半夏、淡竹叶等组成，适用于脑血管病痰热型，其功效是清热化痰、活血通络。此方是北京宣武医院的院内制剂，组方科学严谨，技术成熟，临床应用广泛。

随着我国人口老龄化，脑卒中的疾病谱也在发生变化：脑梗死为主的缺血性卒中发病率不断上升且占大多数。有研究表明，脑梗死误吸发生率高，随年龄增长而增加，老年患者更容易发生误吸。因此，对脑梗死并发肺炎的相关研究更有实际意义[16]。本研究表明，两组患者在基线资料（人口学特征、合并病、肺炎相关指标、中医证候积分、NIHSS评分）无统计学差异，具有可比性。痰火方联合西医常规治疗治疗热证型脑梗死相关性肺炎临床总有效率为93.55%，对照组为84.85%，治疗组的肺炎改善率明显优于对照组。经统计学分析，两组均能明显改善患者中医证候积分和NIHSS评分，但应用“痰火方”后治疗组中医证候积分低于对照组，说明治疗组应用“痰火方”后中医证候改善优于对照组；两组在改善神经功能缺损方面治疗组较对照组有向好趋势，但差异无统计学意义。两组经治疗后肺炎相关指标（T、WBC、CRP、PCT）均能好转，但疗效相当。安全性方面，两组对肝、肾功能均无产生明显影响。因此，痰火方联合西医常规治疗可以提高热证型脑梗死相关性肺炎的临床总有效率，改善患者的中医证候及神经功能缺损症状，且安全性好。鉴于本研究样本量较小，尚需更大样本量研究加以证实。

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（收稿日期：2018-05-30）