肩胛上神经阻滞治疗早期冻结肩的效果及其作用机制研究

宋卫军，袁景和，高东梅，吕德林

冻结肩是常见的一种肩颈良性疾病，多发于40～60岁人群，又被称为“五十肩”。冻结肩根据病情发展分为疼痛期、僵硬期和缓解期3个阶段，其中疼痛期是患者早期阶段，患者临床主诉症状为肩部疼痛，尤其在夜间或患侧卧位时，疼痛明显加剧，严重影响患者日常生活、工作，给患者带来极大困扰。冻结肩病情发展属于“疼痛-炎症-疼痛”的一个恶性循环，患者需尽早治疗，以减少疾病带来的痛苦。对于早期冻结肩临床主要通过药物或神经阻滞治疗，以减轻患者疼痛，暂缓病情进展。但大量研究表明，常规药物痛点注射治疗的疗效比较缓慢，患者治疗时间长，花费大，且效果不理想。本研究以90例早期冻结肩患者为研究对象，探讨了肩胛上神经阻滞治疗早期冻结肩的效果及其作用机制研究，拟为临床该病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2014年3月～2017年3月医院收治的90例冻结肩患者临床资料，其中男59例，女 31 例；年龄 43～61（53.69±7.34）岁。纳入标准：符合冻结肩诊断标准；首次发病；病程1～10个月；未接受过其他抗炎、功能锻炼等治疗；疼痛VAS评分＞5分。排除：合并肩颈部其他疾病，对本研究所用药物过敏，复发或多次治疗者。根据治疗方法不同分为两组，其中45例采用痛点注射治疗的为对照组，45例采用肩胛上神经阻滞治疗的为研究组，两组在性别、年龄、病程等方面比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法镇痛液配制：25 mg泼尼松龙+5 ml 1%利多卡因+生理盐水配置成20 ml悬浮液。（1）对照组：采用痛点注射治疗，选取患侧肩部压痛明显的3～5个敏感痛点，常规消毒，进针回抽无血后，每个痛点注射 1～2 ml镇痛液，1 次/w。 （2）研究组：行肩胛上神经阻滞治疗：患者取坐位，背对手术医师，双臂自然下垂，在患侧肩胛冈中、外1/3交点、向上1.5～2 cm处垂直皮面进针，直达骨质为止，回抽无血后，注射2 ml镇痛液，1次/w。

两组均持续治疗3 w，并在医师的指导下进行功能锻炼，包括肩关节前屈、后伸、外展及旋转等动作，注意循序渐进。

1.3 观察指标 参照《中医病症诊断疗效标准》中关于冻结肩疗效判定标准：显效：患侧肩部疼痛消失，肩关节功能基本恢复；有效：患侧肩部疼痛明显减轻，肩关节功能显著改善；无效：患侧肩部疼痛症状轻微减轻或无明显变化，肩关节活动时仍表现疼痛不适，且活动范围受限。在治疗前后，采用视觉模拟评分法（VAS），评估患者疼痛程度；同时取患者空腹血2 h，采用Centaur全自动化学分析仪（德国西门子）检测血清环氧合酶-2（COX-2）和 转化生长因子（TGF-β）水平，试剂盒均来源于美国 Adlitteranl Diagnostic Laboratories。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以例数和百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究组治疗总有效率及显效率均明显高于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组疗效比较［n（%）］

2.2 两组治疗前后疼痛VAS评分变化 随着治疗后时间的延长，两组疼痛VAS评分均显著逐渐下降，且研究组在各时点评分均小于对照组（P＜0.05，表 2）。

表2 两组治疗后VAS评分变化（n=45）

2.3 两组治疗前后COX-2及TGF-β水平变化随着治疗后时间的延长，两组COX-2水平均显著逐渐下降，而TGF-β水平显著上升，且研究组在各时点的变化均大于对照组（P＜0.05，表3）。

3 讨论

冻结肩又称肩周炎，是指肩关节临近肌肉组织、关节囊及滑囊等软组织出现慢性炎症粘连，而引起的肩关节周围疼痛，且肩部活动范围受限。病情进展一般经过3个阶段，在患病早期主要表现为肩关节周围疼痛，肩关节活动范围受限。而晚期患者除了疼痛外，肩关节周围肌肉及肌腱增厚粘连，并出现肌肉萎缩。目前临床对于冻结肩的治疗主要有药物、手术、中医按摩推拿等。肩胛上神经阻滞是通过在病灶处注射镇痛药物，阻断肩关节周围感觉神经、运动神经及交感神经，切断患者痛觉反射弧的信号传递，另外还可以解除肩关节周围肌肉及血管痉挛。泼尼松龙具有较强的抗炎作用，可有效减缓患者肩部炎症反应，降低病情恶化的可能。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率及显效率均明显高于对照组（P＜0.05），表明肩胛上神经阻滞联合泼尼松龙对早期冻结肩患者疗效显著。这是因为痛点注射仅能从减缓患者疼痛方面起到一定作用，而肩胛上神经阻滞可以通过神经阻滞来阻断疼痛信号的传导，减少致痛因子的释放。另外还可改善肩部血运情况，减少肩部肌肉及血管痉挛，因此，疗效更为显著。同时笔者发现，两组治疗后疼痛VAS评分均明显下降（P＜0.05），且研究组在各时点均低于对照组（P＜0.05），也证实肩胛上神经阻滞的镇痛效果更好。这主要是由于肩胛上神经阻滞可从病理上阻断“疼痛-炎症-疼痛”这一恶性循环，所以，镇痛效果较好。

表3 两组治疗前后COX-2及TGF-β水平变化（n=45）

COX-2是环氧合酶的一种，在机体收到外伤、感染等刺激时，可激活其表达。临床研究表明，在炎症组织中，COX-2含量较高[12]。在本研究中，随着治疗后时间的延长，两组COX-2水平均显著逐渐下降，且研究组在各时点均大于对照组（P＜0.05），表明两种治疗方法均可有效降低COX-2的表达，而肩胛上神经阻滞治疗的效果更明显。大量研究表明，非甾体等抗炎药可通过抑制COX-2的表达，减轻疼痛症状，与本研究结果一致[13-14]。同时胡曦丹等[15]研究发现，抑制COX-2的表达，是控制炎症和疼痛管理的重要环节。

TGF-β是一类转化生长因子，参与炎症、组织修复及胚胎发育等过程，对细胞的生长、分化和免疫具有重要调节作用。本研究发现，治疗后TGF-β水平显著逐渐上升，且研究组在各时点均大于对照组（P＜0.05），表明肩胛上神经阻滞可促进TGF-β的表达。有学者研究发现，可通过局部注射TGF-β促进伤口愈合，且有利于新的肉芽组织生成[16]。笔者认为，治疗后TGF-β水平的升高，可能与肩胛上神经阻滞联合泼尼松龙对患者镇痛效果更显著，减少病灶炎症反应相关。但具体的作用机理，还需进一步研究。

总之，肩胛上神经阻滞对早期冻结肩的临床疗效显著，其作用机制可能与减低COX-2水平，促进TGF-β的表达有关。