老年人能否用他汀类药物预防冠心病（一）

文/中日医院心内科主任医师 柯元南 图片提供/壹 图

高胆固醇血症，特别是低密度脂蛋白颗粒中的胆固醇是冠心病、脑血管病及其他动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素，可以说没有胆固醇就没有动脉粥样硬化。降低血中的总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，就可以降低动脉粥样硬化性心脑血管病的风险。目前，他汀类药物是降低LDL-C的主要药物，在心脑血管病防治中已经广泛应用。研究人员对我国31个省市90 395名18岁以上成年人的流行病调查显示，60岁以上老年人血清TC水平明显高于45～59岁中年人，而45～59岁中年人则又高于18～44岁青年人。从中可以看出，血清TC水平随着年龄的增长而升高。因此，出于心脑血管病防治的需要，在老年人群中有必要将血胆固醇水平降下来。但是，有些人存有这样的疑问：老年人应用他汀类药物是否同样有效？是否安全？

他汀类药物防治心脑血管病是否有效？

心脑血管病的预防分为一级预防和二级预防。一级预防是指有心血管病危险因素，但是还没有患心脑血管病的人，通过控制危险因素防止发生心脑血管病。目前公认的比较重要的心脑血管病危险因素有：年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、体重指数(BMI)28(公斤/米2)、高血压、糖尿病、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.04mmol/L(40mg/dl)、早发缺血性心血管病家族史等。所谓的心脑血管病二级预防是指已经有心脑血管病的患者，如何通过控制危险因素和对疾病的治疗等综合措施，防止心脑血管病的再次发作。所以，二级预防属于“亡羊补牢”，而一级预防则是“治未病”。显然，一级预防属于真正意义上的预防，效果更好。但是二级预防涉及的人群更大，进行预防的难度也更大。

近20多年来，他汀类药物在心脑血管病预防中的应用有许多大规模随机双盲临床研究，有充分的证据证明其在心脑血管病一级预防和二级预防中的有效性和安全性。这些研究都是针对所有成年人的，很少有单独针对老年人的临床研究。但是，这些研究都入选了相当数量的老年人。这些研究的老年人亚组分析结果显示，与总人群的结果是一致的。因此，可以得出他汀类药物对老年人心脑血管病的预防同样安全有效的结论。

1.他汀类药物用于老年人心脑血管病一级预防的证据

“盎格鲁斯堪的纳维亚心脏结局研究(降脂部分)”(ASCOT-LLA)是一项关于心脑血管病一级预防的研究，共入选了10 305例高血压合并包括高脂血症在内的至少3个心血管病危险因素的患者，将其中6570 例60岁以上的老年人随机双盲分为两组，一组患者在控制血压的同时每日联合使用10毫克阿托伐他汀，而另外一组患者仅控制血压不用阿托伐他汀，平均随访3.3年。结果显示，使用阿托伐他汀组的患者主要终点事件(致死性和非致死性卒中)、总心血管事件和总冠脉事件显著下降36%。

另一项“瑞舒伐他汀预防C-反应蛋白增高的男性和女性的血管事件”研究(JUPITER研究)，其中有5695例平均年龄75岁的无心血管病老年亚组，随机双盲分组，每日给予瑞舒伐他汀20毫克或安慰剂，平均随访5年，结果瑞舒伐他汀组主要终点事件比安慰剂组降低了39%。

还有一项“使用他汀与否对美国退伍军人死亡率的比较研究”，汇总了约150万人的资料，平均年龄67岁(其中46.4%的人年龄超过70岁)，服用何种他汀类药物不限，随访1～5年。结果显示，采用他汀类药物治疗组的患者与未采用他汀类药物治疗的患者相比较，死亡率下降了46%。

“日本成人降低胆固醇一级预防研究”(MEGA)对60岁以上女性亚组分析显示，高胆固醇血症、无冠心病或卒中病史患者，在饮食干预基础上联合普伐他汀(每日10～20毫克)治疗，可以明显降低冠心病和卒中风险，而且较60岁以下女性降低得更明显。

他汀类药物用于心脑血管病一级预防的老年亚组研究有效的证据还有很多。这些研究证据都证明，他汀类药物可以明显降低老年人心脑血管病的患病率、死亡率和心脑血管事件的发生率。但是目前还缺少专门为80岁以上老年人设计的他汀类药物防治心脑血管病的临床试验证据。

2.他汀类药物用于老年人心脑血管病二级预防的证据

一项在北欧进行的“斯堪的纳维亚辛伐他汀存活研究”(4S研究)的老年亚组分析显示，辛伐他汀每日20～40毫克，可以降低高胆固醇血症老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病病死率、主要冠脉事件及脑血管事件，其获益和不良反应与60岁以下人群相似。

在“心脏预防研究”(HPS研究)中一共入选了20 536例冠心病、外周血管病及糖尿病患者，其中老年患者5806例，每日随机服用辛伐他汀40毫克或服用安慰剂，随访5年。结果显示，辛伐他汀可以使75～80岁老年患者全因死亡率降低14.7%、心血管事件减少25.0%。其结果与较年轻的亚组相似。

“普伐他汀对老年人风险的前瞻性研究”(PROSPER研究)是一项专门为老年人设计的前瞻、随机、双盲、对照研究，共入选5804例年龄70～82岁(平均75岁)有冠心病或危险因素的老年人，经过平均3.2年、每日40毫克普伐他汀的治疗，主要终点事件(冠心病死亡、非致死性心梗或卒中)降低15%，冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低19%，但是全因死亡率未降低，癌症死亡率及新发癌症增加。经过更长期8.6年的延长随访，冠心病死亡和冠心病再入院率降低，卒中及全因死亡率未降低，癌症风险并没有增加。

我国专业人员进行的“中国冠心病二级预防研究”(CCSPS)入选4870例有心肌梗死病史的患者，随机服用血脂康胶囊(内含洛伐他汀10毫克)或安慰剂，平均随访4年，对其中60～75岁老年人亚组2550例分析显示，血脂康组总死亡率降低35%、冠心病病死率降低34%，不良反应的发生率与安慰剂组没有统计学差异。

瑞典的一项注册研究对14 907例80岁以上的基线心肌梗死住院患者随访显示，他汀类药物治疗可降低全因死亡率及心血管病死亡率，不增加癌症死亡率。

涉及老年人用他汀类药物进行心脑血管病二级预防的研究还有很多，绝大多数均显示，获益和安全性与较年轻的患者相似。(待续)