肺超声在吸入性肺炎中临床应用进展

胡建

吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性或合并细菌性炎症，常发生于惊厥、药物过量、严重脑血管意外、全身麻醉及意识不清、意识障碍的患者。根据误吸物的性质、容量、发生误吸的频率，以及宿主对吸入物的反应不同，可对肺组织造成不同的损伤。轻者仅表现干咳或声嘶；严重者可呈现致命性的急性呼吸窘迫综合征。研究结果表明，老年人社区获得性肺炎（CAP）中，5%由误吸引起；在医疗机构相关性肺炎（HCAP）中，18%为吸入性肺炎，随年龄增加，吸入性肺炎发生率升高，且病死率高达20%～65%[1，2]； 严重误吸所致的突发窒息，死亡率为17%～62%[3]。以往肺炎的诊断往往依赖于临床症状、体征、实验室检查、胸部X线或CT等，其中胸部X线或胸部CT是其诊断的必要条件[4]。但往往需要搬运患者，不利于患者早期诊断和治疗。超声检查较胸部X线及CT更安全便捷，具有床旁即时、简便、无创的特点，近年来肺部超声在肺炎诊断中的准确性及应用价值得到临床研究證实和肯定[5]。

1 吸入性肺炎的一般影像学诊断

AP的诊断主要依靠特征性临床表现如喘息、咳嗽、胸闷气短、部分患者可在口咽部看到附着的胃内容物甚至可从气管、支气管中吸出食物残渣；和胸部影像学检查如胸部X片或CT发现局部浸润或实变影。对于怀疑AP患者国内外的共识均应行胸部X片或CT检查以明确诊断。但X线胸片存在一定局限性，以往研究表明，当使用常规胸片对吸人性肺炎患者诊断时，尤其是当病变位于下肺近背侧时，其假阴性率较高。

不同读片者对同张胸片有无浸润影的一致性仅有57.7%，而对于误吸发生率更高的重症患者而言这种情况更显著，读片者间的差异性更大[10]，因重症患者床旁X线胸片结果更易受患者病情及肺水肿等临床干预措施的干扰。与胸部X线相比，胸部CT更加准确，能够很好的显示浸润影、实变及空洞等，是目前诊AP较可靠的检查方式。但 CT辐射更大，费用高，且往往需要搬运病人，无法做到床边成像，存在一定的诊断延误。而床旁肺部超声作为实时、无创、快速的检查手段，可以弥补上述影像检查手段的不足，提高诊疗效率。研究表明，肺部超声检查在小儿肺炎的诊断中可取代X线胸片，且不良事件发生率并没有提高。Xirouchaki 研究发现，对于主要分布于下肺背侧的炎症，使用超声检查取代CT的可能性。对于有胸腔积液的肺炎诊断，胸部超声可以替代CT，对于病情复杂患者，超声联合胸片可替代胸部CT。Liu报道肺超声诊断肺炎的灵敏度高达94.6%，特异度达98.5%，诊断正确率达96.1%；而胸部X诊断肺部炎症的灵敏度仅为77.7%，特异度94.0%，诊断正确率83.8%，两者诊断肺炎的灵敏度及确诊率差异有统计学意义（P<0.001），而特异性无明显差异（P=0.940）。向茜等研究表明，脑卒中相关性肺炎床旁肺部超声检查敏感度为96.8%，特异度为90.5%；胸片检查的敏感度为 80.7%，特异度100%。研究显示，肺超声是急诊诊断肺炎的重要工具，且优于胸片，肺超声的广泛使用在临床中有利于快速诊断，早期治疗。

2 吸入性肺炎的超声下诊断

2.1肺组织超声基本特性 正常肺组织内存在大量气体，超声声束遇到气体会产生全反射，即超声束无法通过充满气体的结构，因而一直以来肺部被认为是超声检查的禁区。近年来随着超声设备的不断更新及超声影像技术的提高，发现当肺部有炎症时，肺泡中会产生部分渗出物，可产生一些超声伪影，使肺超声检查变为可能。正常的肺超声声像图主要包括胸膜线、蝙蝠征、肺滑动征、A线。胸膜线是指脏、壁两层胸膜在超声图像上显示的线状强回声，平行于胸壁，厚度成均匀一致。超声波在横切面经肋间隙检查时，声波避开肋骨，胸膜线显示完整。纵切面上，胸膜线在肋骨之间及胸壁后方显示，与上下肋骨的纵切面构成蝙蝠的形象，称为“蝙蝠征”。受检者呼吸时，壁、脏两层胸膜随呼吸相互滑动，称为“肺滑动征”。由于气体的高声阻抗作用，超声声束不能穿透气体到达肺实质，在胸膜后方发生混杂的伪像，产生多条与胸膜线相平行的等距线，被称为A线。当发生肺泡渗出、间质水肿及炎症纤维化时致小叶间隔增厚，当超声波到达小叶间隔与气体之间时将发生反射，多次往返的反射在屏幕上显示为特征性“彗尾征伪影”，称B线。B线与胸膜线相垂直，如激光束样，延伸至屏幕下方，并随肺呼吸运动而移动[17]。

2.2 吸入性肺炎的超声特性 AP是肺炎的一种类型，诊断肺炎的超声典型征象主要是肺间质改变和肺实变。

肺间质改变指当肺气和水的声阻抗发生改变时的超声表现，即为B线。B线间距指B线在胸膜处间距，当B线间距≥7mm认为与小叶间隔增厚有关，称为“B7”线，间距≤3 mm则认为肺泡水肿或者实变，称为“B3”线，与X线或CT的肺毛玻璃样变对应。

肺实变时病变部位含气量减少、含水量增加，当实变临近或到达胸膜，超声即可观察到其类似“肝脏样变”改变 。通过测量超声图像中不透明区的纵向和横向长度，可评估实变的具体范围。并可经常发现实变区域中类似支气管形状的边界模糊不清的高回声信号即空气支气管征。在超声下空气支气管征分为两种：当支气管阻塞，气体交换障碍时，由阻滞在局部的气体形成的为静态空气支气管征；当支气管通畅时，可以见到随呼吸运动而移动的气体即为动态空气支气管征，相当于胸部X片或CT上的支气管征。在60%的肺部感染的实变中可见动态空气支气管征。AP在卧位患者好发于上叶后段或下叶背段，在半卧位或立位患者好发于下叶基底段。

除了肺间质改变及肺实变外，AP患者肺部超声还可见其他超声征象，如胸膜碎片征，为胸膜下碎片状实变，病变可侵及胸膜；胸腔积液在病变早期即可被超声探及，并可测量积液量；肺不张多位于近心一侧，成实变状，患侧可减弱膈肌抬高运动，胸膜滑动征减弱或消失，可伴胸腔积液。

2.3 肺超声下吸入性肺炎鉴别诊断 AP根据其典型的临床症状及体征结合肺部超声检查时见到肺实变及肺间质表现可明确诊断，但需与肺栓塞、肺不张等疾病鉴别。典型的肺栓塞的肺超声表现为胸膜下出现与呼吸运动相关的低回声区域。其中86%的病例低回声区域为楔形，11%病例为圆形，3%病例呈多边形。肺部栓塞病变在普通彩超中看不到血流动力学信号，利用增强超声可鉴别感染性胸膜炎和肺栓塞。若肺栓塞面积较大，会出现血流动力学及右心扩大、 三尖瓣反流等心脏超声的改变。而肺不张的鉴别较难。其中压迫性肺不张是因为大量胸腔积液导致，边缘成锐利光滑，形似水母，中回声可随心跳和呼吸搏动，引流后症状缓解，肺不张范围缩小或消失。吸收性肺不张为气道梗阻所致，如液体或者分泌物，超声为均等的低回声类，引流后无明显变化，部分可出现支气管液像，提示液体或分泌物充填气道。和吸入性肺炎相比，吸收性肺不张无动态支气管气像。

3 肺超声在吸入性肺炎应用的局限性

虽然肺超声具有快捷、可重复性、性价比高、 避免搬运及无电离辐射等优点，但是其同样具有临床应用的局限性。例如，①患者出现皮下气肿、肥胖患者、胸膜钙化和乳房巨大患者不适合超声检查，当患者胸部绷带包扎、胸壁假体，会影响超声束穿透胸部，影响检查准确性。②研究显示利用肺超声无法探查肩胛骨、锁骨和胸骨等骨性结构后方的病变，大约 20% 的肺表面无法通过肺超声观察到，另外肺超声可能无法被探查到距离胸膜较远肺中心位置的病变。而约8%的患者由于肺炎未扩展到胸膜线，或受骨性结构的影响而未即及时能发现。③超声检查对操作者水平要求较高，经过大量培训的专业人员才可能熟练地掌握肺超声应用。

对于吸入性肺炎的诊治，肺部超声其快捷、简便、准确的的特点具有巨大优势，临床中应鼓励肺部超声的使用但不是完全取代胸部X片或CT，而是将其整合到吸入性肺炎的临床诊疗之中，用于早期诊断、治疗以及治疗效果的评估，其具有广阔前景。

参考文献

[1]Feng X， Todd T， Hu Y， et al. Age-related changes of hyoid bone position in healthy older adults with aspiration[J] .Laryngoscope， 2014， 124（6） ：231-236.

[2]寧璞，杨菁菁，孙铁英，等. 住院老年人吸人性肺炎患病率及其危险因素分析. 中华老年医学杂志[J] .2017， 36（4） ：428-432.

[3]Hayashi M， Iwasaki T， Yamazaki Y， et al. Clinical features and outcomes of aspiration pneumonia compared with non-aspiration pneumonia： A retrospective cohort study [J] .J Infect Chemother， 2014， 20（7） ：436-442.

[4]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253 -279.