植入式静脉输液港在乳腺癌辅助化疗中的应用及护理

周卓慧 张晴

【摘 要】目的：探讨完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access ports，TIAP）在乳腺癌术后化疗患者中应用的安全性。方法：采用前瞻性随机对照临床研究方法，选择经病理检查明确诊断为乳腺癌、需通过深静脉置管进行化疗的女性患者240例。将患者随机分为植入式静脉输液港组（TIAP组）和外周静脉穿刺中心静脉置管组（PICC组），每组120例。记录两组一次穿刺成功例数、总穿刺次数，操作失败例数；统计两组患者置管维护费用、导管保留时长；比较两组穿刺近期并发症（误穿动脉、出血、局部血肿、气胸）和远期并发症（导管相关性感染、静脉炎、堵塞、药液外渗、导管脱出或移位、肢体肿胀等）发生率。結果：直视手术下放置TIAP的一次性穿刺成功率明显高于PICC组（P<0.05），总穿刺次数、置管失败率远低于PICC组（P<0.05）。与PICC组比较，TIAP组穿刺近期并发症和远期并发症的发生率均明显降低（P<0.05），TIAP组置管维护费用较高（P<0.05），但导管保留时间明显延长（P<0.05）。结论：通过专业技术及护理团队的规范化操作，TIAP在乳腺癌术后化疗患者中应用的总体并发症发生率低，可作为乳腺癌患者的首选。

【关键词】乳腺癌；化疗；植入式静脉输液港；安全性

通过多年的临床实践与改进，深静脉穿刺置管技术在肿瘤、血液病等长期需要化疗及肠外营养治疗的患者中广泛推广[1]。作为深静脉穿刺置管技术的典型代表，完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access ports，TIAP）是国际上首选的可长期体内留置的全程埋藏在皮下的静脉输液装置[2]，近年来TIAP在国内应用越来越广泛。本研究为进一步探讨TIAP在乳腺癌术后化疗患者中应用的安全性，汇报如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用前瞻性随机对照临床研究方法，选择2017年1月-2018年6月华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院甲状腺乳腺外科通过病理检查明确诊断为乳腺癌、需通过深静脉置管进行化疗的女性患者240例。将患者随机分为植入式静脉输液港组（TIAP组）和外周静脉穿刺中心静脉置管组（PICC组），每组120例，TIAP组年龄（48.2±7.5）岁，体质量（57.0±6.4）kg；PICC组年龄（44.6±8.7）岁，体质量（59.3±7.9）kg。两组患者心电图、胸片、凝血功能均未见明显异常，预计生存期>2年，既往无放、化疗史，排除穿刺部位疑有感染或已有感染者和存在其他静脉置管术禁忌；上述指标组差异均无统计学意义（P>0.05）。全部治疗方案及风险均如实告知患者或委托人，签署治疗知情同意书，并报医院伦理委员会同意批准。

1.2 TIAP安置及维护

所有患者均采用BARD 7F三向瓣膜式导管的TIAP。手术医生在实施乳腺癌改良根治术或保乳手术中，进行腋窝淋巴结清扫时，保留胸肩峰血管和胸外侧血管的静脉分支，穿刺植入TIAP导管，在锁骨下窝埋置输液港注射座，通过皮下隧道使导管与注射座连接。术后经X线机透视患者无气胸且导管位置满意后，可于安置当日或次日进行化疗输液。若TIAP超过1个月不用，需每月行护理封管1次；化疗结束后，患者若无保留愿，TIAP可通过局麻下手术取出。

1.3 PICC穿刺及维护

由取得操作资质的专科护士进行操作，选择乳腺癌手术对侧贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等肘部粗大血管，使用便携式超声探查血管位置及走向，消毒铺巾、局部麻醉后，通过改良Seldinger穿刺术将导管插至上腔静脉，置管后行X线透视确认导管位置。PICC需每周维护1次，化疗完成后缓慢拔除导管。

1.4 观察指标

①记录两组一次穿刺成功例数、总穿刺次数，操作失败例数（将穿刺时长>20min仍未成功、穿刺次数>10次、造成动脉血肿或气胸为穿刺失败）；统计两组患者置管维护花费、导管保留时长。②比较两组穿刺近期并发症（误穿动脉、出血、局部血肿、气胸）和远期并发症（导管相关性感染、静脉炎、堵塞、药液外渗、导管脱出或移位、肢体肿胀等）发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较用X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较

直视手术下放置TIAP的一次性穿刺成功率明显高于PICC组（P<0.05），总穿刺次数、置管失败率远低于PICC组（P<0.05）；与PICC组比较，TIAP组治疗费用较高（P<0.05），且导管保留时间明显延长（P<0.05），详见表1。

2.2 两组穿刺置管并发症发生率比较

与PICC组比较，TIAP组穿刺近期并发症和远期并发症的发生率均明显降低（P<0.05），详见表2。

3 讨论

现代医学多采用外科手术联合化疗的综合方案来治疗乳腺癌[3]，通过化疗药物来阻止癌细胞的生长，杀死肿瘤细胞或使肿瘤细胞分裂停止，但化疗药物对血管具有强烈刺激性，可导致血管壁化学性炎症，故传统的静脉给药途径并不适合长期化疗患者。采用深静脉穿刺置管技术建立长期、安全的静脉化疗通道对于乳腺癌术后化疗病人十分重要[4]，作为深静脉穿刺置管技术的典型代表，TIAP和PICC均被大量应用于乳腺癌术后需化疗的病人。

TIAP是一种新型静脉给药系统，留置期间维护方便，对患者日常生活影响较小，有效减轻静脉反复穿刺的痛苦，适用于长期反复静脉化疗、输血采血、完全胃肠外营养等患者，是肿瘤患者长期静脉输液理想的永久性通道[5]。笔者在研究中发现，由于TIAP组主要在术中完成，预置管静脉在术中已被剥离出来，视野清晰，直视下埋置相对容易，成功率显著提升，可明显降低穿刺近期并发症的发生率；患者处于全麻状态，减少了疼痛与恐惧感，能更有效控制置管风险[6]。PICC组置管在局麻下操作完成，由于女性肘部血管较细短，显露不明显；若遇上血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增大、血管变异时，穿刺次数明显增加[7]；反复多次穿刺可造成穿刺近期并发症发病率的增加，同时疼痛、紧张的不良刺激会进一步降低病人的依从性和满意度。

通过两组并发症发生率的比较，PICC的近期并发症多为穿刺伤导致，尽管借助超声引导等技术手段可在一定程度上提高一次置管成功率，但是完全依赖操作者个人经验的盲探式操作，若穿刺不当或反复创伤性穿刺，可导致误穿动脉、渗血，甚至局部血肿[8]。PICC穿刺术后48～72h，由于PICC穿刺置管过程中，穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦刺激可引起机械性静脉炎[9]；一旦发生机械性静脉炎应指导督促患者抬高穿刺侧肢体，以利于静脉回流；局部热敷，必要时局部理疗。尽管TIAP并发症少于PICC，但仍然存在药液外渗、感染或者血栓形成等常见并发症，有些并发症甚至是致命的，例如导管断裂导致的急性心梗，如果不能及时发现将导致严重的后果[10]。

近年来，随着乳腺癌的发病年龄年轻化，为避免导管外露、影响日常生活，降低生活质量，越来越多患者选择TIAP的置入；但是高昂的费用在一定程度限制了它的临床推广[11]。文献表明TIAP寿命可长达13～27年，可有效解决长期化疗患者频繁更换输液管路的痛苦[12]，由于我国大部分患者在完成化疗及靶向治疗后将TIAP予以拔除，故我国的TIAP留置时间较短。

通过专业技术及护理团队的规范化操作，TIAP在乳腺癌术后化疗患者中应用的总体并发症发生率低。鉴于TIAP有更大的临床优势，对于经济条件较好，对生活质量有更高要求的患者，需长时间、大剂量化疗的乳腺癌患者可推荐使用TIAP。

参考文献

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[12]王庆华，刘艳丽.北京市某三级甲等医院肿瘤科护士和化疗患者对植入式输液港认知情况的调查[J].中华现代护理杂志，2015，21（32）：3876-3878.