临床护理路径在骨科大手术围术期静脉血栓栓塞症预防中的应用

杨菲 龚秋菊

【摘 要】目的：探讨临床护理路径在骨科大手术围术期静脉血栓栓塞症预防中的应用。方法：选取2016年12月-2017年5月在我院行骨科大手術的95例患者作为研究对象，对照组按照常规的围手术期静脉血栓栓塞症预防流程予以护理；干预组实施护理路径管理，观察护理效果。结果：干预组患者术前、术后血栓预防的依从率分别为84.9%和88.7%，显著高于对照组的40.5%和57.1%（P<0.05）；同时干预组患者术前、术后相关知识的知晓度分别为81.1%和82.5%，也显著高于对照组的45.2%和52.4%（P<0.05）。结论：临床护理路径可以使静脉血栓栓塞症的预防工作更加规范，能够有效提高患者围手术期的依从性和相关知识的知晓率。

【关键词】临床护理路径；骨科；大手术围术期静脉血栓；栓塞

骨科大手术主要包括人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部骨折手术。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要原因之一；故接受骨科大手术患者的静脉血栓栓塞症预防尤为重要。临床护理路径（clinicalnursingpathway，CNP）是依据每日标准护理计划为一类特殊患者设定的住院护理模式，它作为一种新型医疗护理工作模式，是以循证医学和整体护理为基础，通过个体化、流程化的护理干预措施提高护理服务质量和效率。为了提高骨科大手术围术期静脉血栓栓塞症预防工作的质量，我科将临床护理路径应用于围术期的血栓预防工作中，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料

采用便利抽样的方法，选取2016年12月-2017年5月在我院行骨科大手术的95例患者作为研究对象，其中髋关节置换术患者47例、膝关节置换术患者48例。纳入标准：①实施骨科大手术的患者；②知情同意且愿意参加本研究者。排除标准：既往有静脉血栓栓塞症的患者。

1.2干预方法

根据围术期的静脉血栓栓塞症管理中是否实施临床护理路径管理，将95例研究对象分为：干预组53例，平均年龄60岁，男女比例27：26；对照组42例，平均年龄61岁，男女比例20：22。对照组按照常规的围手术期静脉血栓栓塞症预防流程予以护理；干预组实施护理路径管理，以临床护理路径为指导，规范细化责任护士的工作内容，关注患者的遵医行为、相关知识知晓度及效果反馈。

1.3大手术围术期

VTE的临床护理路径内容术前管理内容：VTE风险与预防评估表（外科版）、签署知情同意书、预防措施。

1.3.1预防措施

包括：①手术操作规范，减少静脉内膜损伤；②正确使用止血带；③术前遵医嘱适度补液，避免血液浓缩；④术后抬高患肢，促进静脉回流；⑤注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼；⑥围手术期适度补液，避免血液浓缩。

1.3.2物理预防措施

肢体静脉的向心回流有赖于正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的肌肉泵作用及胸腔的负压吸引共同完成，而下肢肌肉中的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。这为下肢功能锻炼方案提供了理论基础。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前常规筛查禁忌。下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心衰、肺水肿及下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓或肺栓塞已形成，或血栓性静脉炎；（3）间间歇性充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受了皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或缺血性血管病、下肢严重畸形等。

1.3.3药物预防措施

适当使用抗血栓药物可减少THA和TKA后VTE的风险，一些组织，如美国胸科医师学会、美国科学院的骨科医师学会及中华医学会骨科分会的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》等制定了静脉血栓预防指南，推荐抗凝药物在这类手术后的规范使用。然而，有症状的临床静脉血栓形成事件仍有约2%至4%，发生在髋、膝关节置换术后平均9.7d（3～21.5d）。由于术后凝血过程持续激活可达4周，所以指南建议，在没有抗凝禁忌症及用药后并发出血时，抗凝药术后连续应用35d。推荐用于骨科大手术VTE预防的药物主要有：血小板抑制剂（阿司匹林）、维生素K拮抗剂（华法林）、间接凝血酶抑制剂（肝素及低分子肝素）、间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸钠及idraparinux）、直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班和阿哌沙班）。

2 结果

研究显示，干预组患者术前、术后血栓预防的依从率分别为84.9%和88.7%，显著高于对照组的40.5%和57.1%（P<0.05）；同时干预组患者术前、术后相关知识的知晓度分别为81.1%和82.5%，也显著高于对照组的45.2%和52.4%（P<0.05）。

3 讨论

本研究发现，对照组患者围手术期血栓预防的依从性较差，主要表现在：术前没有能够正确实施踝泵训练、术后踝泵运动的频次不达标等、出院后不能坚持进行踝泵训练及不能坚持使用梯度压力弹力袜。对照组患者围手术期血栓预防相关知识的知晓度较差，主要表现在：不清楚踝泵运动的作用；对梯度压力弹力袜的重要性认识不足。综上所述，以临床护理路径为指导，进行骨科大手术围术期静脉血栓栓塞症预防工作，可以使静脉血栓栓塞症的预防工作更加规范，能够有效提高患者围手术期的依从性和相关知识的知晓率。

参考文献

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