高同型半胱氨酸血症与缺血性心脑血管疾病、心衰的关系

张跃平

【摘  要】同型半胱氨酸（Hcy）作为动脉粥样硬化新的危险因素，与高血压协同作用可以显著增加心脑血管疾病的发病风险，血HCY水平升高可能通过多种途径促进动脉血管缺血性疾病的发生、发展，本文就HCY与缺血性心脑血管疾病、心力衰竭关系进行简要阐述。

【关键词】同型半胱氨酸;HCY

同型半胱氨酸（Hcy）是一种非必须的含硫氨基酸，是甲硫氨酸循环和代谢的中间产物，是反应性血管损伤性氨基酸。当血Hcy>15 μmol /L被定义为高同型半胱氨酸血症（Hhcy）^[1]。环境因素和遗传因素是影响Hcy水平的重要因素。另外，叶酸、维生素的缺乏及不良生活习惯方式如吸烟亦可引起Hhcy。研究表明，高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病的独立危险因素。高HCY导致的心脑血管疾病的发病率和死亡率大大增加，HCY水平已成为血管疾病的预测指标之一。

伴有高 Hcy 血症的原发性高血压被定义为 H 型高血压^[2]，约占我国成年高血压患者的 75%，原发性高血压是动脉粥样硬化的危险因素之一，Hhcy是促发动脉粥样硬化的另一重要危险因素。血HCY水平升高可能通过多种途径促进高血压的发生、发展，主要包括氧化应激、内皮功能紊乱、降低血管弹性和影响肾素-血管紧张素系统等。高血压与Hhcy的协同作用加快动脉粥样硬化的发生、发展。有研究表明H型高血压患者冠状动脉粥样硬化病变的严重程度高于非H型高血压患者。Hhcy是冠心病的独立危险因素之一，与高血压、糖尿病的地位类似，Graham 等的流行病学研究发现，高同型半胱氨酸血症同吸烟、高血压一样，均是心脑血管疾病的独立危险因素，同时发现吸烟、高血压可使Hhcy对心脑血管疾病的危险性增强。

目前国内外学者认为高Hcy可能通过促发动脉血管病变从而导致缺血性血管病变风险增加，其可能的发病机制主要有以下几方面：①Hcy是甲硫氨酸的中间代谢产物，它可以通过参与氧化应激反应启动内皮及脂质过氧化，促进一氧化氮合成酶的过程，从而减少内皮衍生松弛因子，引起血管内皮功能紊乱，由此影响到血管收缩功能;②血清中的Hcy借助对血管的损害，损伤动脉壁内皮功能，使动脉壁弹性发生改变;③高Hcy能够使血管平滑肌细胞内钙离子快速聚集起来，导致血管的快速收缩，从而导致动脉血压升高;④Hcy可以导致血管平滑肌增殖，促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，使其顺应性相应下降;同时Hcy的升高也会使血小板存活期缩短，粘附性与聚集性增高，诱发凝血酶的产生，进而导致动脉粥样硬化性血栓的形成，这是诱发中风和心肌梗死等血管事件发生的重要因素^[3]。

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病发展的终末阶段，其基本病因主要为原发性心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致心肌功能失代偿。冠心病、高血压已成为CHF的最主要病因。目前认为CHF发病机制主要与心室重构、神经内分泌和细胞因子激活有关。研究发现在心力衰竭患者中血浆Hcy的水平呈上升趋势，Hcy可诱导心脏脑钠肽的表达，可能与心肌受损、心功能恶化有关，认为它可能是导致CHF的一种新的独立危险因素^[4]。研究表明H型高血压患者较非H型高血压患者相比可能同时存在左心室舒张性降低合并心肌僵硬度增高，且以心肌硬度增高为主。另外高Hcy血症可诱导体内氧化应激反应而产生过氧化氢，后者对血管内皮细胞有强烈的毒性作用，可造成血管内皮细胞结构变化和功能异常，引起心肌肥大，左心室舒张功能减弱和顺应性下降。心肌强硬度增高、心室的舒张功能减弱和顺应性下降加重心衰的进程。Hcy参与心力衰竭的发展，随心力衰竭的好转而降低，与心力衰竭的预后有关，在一定程度上可反应心力衰竭的病情变化，Hcy可作为预测老年舒张性心力衰竭进程的重要标志。

目前认为0.8mg/d的叶酸剂量是最佳的降低Hcy浓度的剂量。Hhcy是缺血性心脑血管疾病的重要危险因素，但与出血性脑血管病的关系无直接相关性。霍勇教授通过在中国人群中的大样本研究中，通过服用叶酸来预防脑卒中的发生的研究中发现，补充叶酸可降低缺血性卒中发病的风险，但没有发现叶酸可降低出血性卒中事件的发生率的证据。

总结：高同型半胱氨酸血症的危害一直是国内心内科、神经内科研究的重点，但其具体、完善的机制仍有待进一步发现，Hhcy是缺血性心脑血管疾病的重要危险因素之一，但高同型半胱氨酸血症的治疗目前仅有补充叶酸及维生素B族的方案，而Hhcy的主要病因为HCY代谢酶的基因异常，是否能从基因学角度治疗Hhcy是未来研究的重点。

参考文献：

[1]Liu J，Wang Y，Fan H，et al. Hyperhomocysteinaemia is associated with low plasma apolipoprotein AI levels in patients with impaired glucose tolerance[J]. Diab Vasc Dis Res，2015，12（ 4） ： 298-301.

[2]胡大一， 徐希平. 有效控制“H 型”高血壓-预防卒中的新思路[J].中华内科杂志，2008，47（12）：976-977.

[3]Jun Tayama， Masanori Munakata， Kaoru Yoshinaga， Takayoshi Toyota. Higher plasma Homocysteine concentration is associated with more advanced systemic arterial stiffness and greater blood pressure response to stress in hypertensive patients [J].Hypertension Res，2006，25（6）：403–409.

[4]曾军，王一波，等.慢性心力衰竭患者N端脑钠肽前体和血清同型半胱氨酸测定的临床意义[J].临床荟萃，2013，28（2）：199-200.