坚骨胶囊联合关节镜和胫骨高位截骨在膝骨性关节炎伴膝内翻畸形 治疗的应用研究

邢宝瑞 郭东辉 李晓明 侯秀秀 马世强 韩广普

摘要 目的：探讨坚骨胶囊联合关节镜与胫骨高位截骨在膝骨性关节炎伴膝内翻畸形治疗中的应用效果。方法：选取2015年8月至2016年8月沧州中西医结合医院收治的膝骨性关节炎伴膝内翻畸形患者82例，依照随机数字表法分为对照组和观察组，每组41例。对照组予以关节镜与胫骨高位截骨治疗，观察组于对照组基础上联合坚骨胶囊治疗。比较2组治疗前后膝关节功能评分（HSS）、疼痛评分（VAS）、股胫角、膝关节内侧间隙距离及生命质量评分（SF-36），并观察2组治疗效果。结果：观察组总有效率92.68%（38/41）高于对照组70.73%（29/41），差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后与对照组比较，观察组HSS评分提高，VAS评分降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后与对照组比较，观察组股胫角降低，膝关节内侧间隙距离提高，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后与对照组比较，观察组SF-36评分提高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：膝骨性关节炎伴膝内翻畸形患者予以坚骨胶囊联合关节镜与胫骨高位截骨治疗效果确切，可有效增加膝关节内侧间隙，降低股胫角，缓解患者疼痛感，促进其膝关节功能恢复，提高其生命质量。

关键词 膝骨性关节炎；膝内翻畸形；坚骨胶囊；关节镜；胫骨高位截骨；膝关节功能；VAS评分

AbstractObjective：Toexploretheapplicationeffectofbonestrengtheningcapsulecombinedwitharthroscopyandhightibialosteotomyinthetreatmentofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformity.Methods：Atotalof82casesofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformityfromAugust2015toAugust2016inourhospitalwererandomlydividedintothecontrolgroupandtheobservationgroup，eachwith41cases.Thecontrolgroupwastreatedwitharthroscopyandhightibialosteotomy，andtheobservationgroupwastreatedwiththebonestrengtheningcapsuleonthebasisofthecontrolgroup.Thekneefunctionscore（HSS），painscore（VAS），femoralandtibialangle，medialkneegapdistanceandqualityoflifescore（SF-36）werecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment.Thetherapeuticeffectsofthetwogroupswereobserved.Results：Thetotaleffectiverateoftheobservationgroupwas92.68%（38/41），whichwashigherthanthatofthecontrolgroup（70.73%）（29/41）（P<0.05）.Aftertreatment，comparedwiththecontrolgroup，theHSSscoreoftheobservationgroupwasincreased，VASscoredecreased（P<0.05）.Thefemoralandtibialanglesoftheobservationgroupwasdecreased，andtheinnerspaceofthekneejointwasincreasedcomparedwiththecontrolgroupaftertreatment（P<0.05）.AndSF-36scoreoftheobservationgroupwasimproved（P<0.05）.Conclusion：bonestrengtheningcapsulecombinedwitharthroscopyandhightibialosteotomyinthetreatmentofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformity，caneffectivelyincreasethemedialkneejointgap，reducethefemoraltibialangle，relievethepainofpatients，promotetherecoveryofthekneejointfunction，andimprovethequalityoflife.

KeyWordsKneeosteoarthritis；Genuvarumdeformity；Bonestrengtheningcapsule；Arthroscopy；Hightibialosteotomy；Kneejointfunction；VASscore

中圖分类号：R274.9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.022

膝骨性关节炎为骨科常见慢性骨关节病，好发于中老年群体，临床表现为膝关节疼痛、内翻畸形与活动受限等症状，可对患者膝关节功能造成极大损害，甚至会造成残疾，严重影响其生命健康和生命质量[1-2]。关节镜清理术与胫骨高位截骨术为治疗膝骨性关节炎伴膝内翻畸形的重要术式，其中前者能改善关节内紊乱，后者能矫正膝关节对线不良，最终提高关节活动度，减轻患者疼痛感[3-4]。同时，近年来，临床逐渐关注中医治疗膝骨性关节炎的效果，其属于中医“骨痹”“瘀证”等范畴，病因与肝肾虚亏、气滞血瘀密切相关，治宜补肾益气、活血化瘀、散寒止痛、祛风通络[5]。而坚骨胶囊为一种中药制剂，具有镇痛、抗炎、促进血液循环、抑制软骨细胞退变等作用，有助于促进患者病情转归。本研究选取82例膝骨性关节炎伴膝内翻畸形患者，分为2组给予不同方案治疗，旨在分析坚骨胶囊联合关节镜与胫骨高位截骨在该病中的应用效果，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年8月至2016年8月沧州中西医结合医院收治的膝骨性关节炎伴膝内翻畸形患者82例，依照随机数字表法分为对照组和观察组，每组41例。观察组中男26例，女15例；年龄29～65岁，平均年龄（43.85±4.76）岁；病程8个月至10年，平均病程（5.12±1.96）年；病变部位：单膝37例，双膝4例；合并症：高血压10例，冠心病7例，糖尿病5例。对照组中男25例，女16例；年龄27～64岁，平均年龄（42.97±5.12）岁；病程10个月至9年，平均病程（4.69±2.15）年；病变部位：单膝36例，双膝5例；合并症：高血压11例，冠心病9例，糖尿病6例。2组性别、病变部位、病程、合并症、年龄等基线资料均衡可比（P>0.05）。本研究经我院伦理协会审批同意（审批号：SXK8551429S07）。

1.2诊断标准所有纳入患者均符合中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年）中膝骨性关节炎相关诊断标准[6]：1）近1个月反复出现膝关节疼痛；2）经X线片检查显示关节缘骨赘形成、软骨下骨硬化、关节间隙变窄；3）关节液黏稠、清亮，白细胞计数<2×109/L；4）晨僵时间不超过30min；5）中老年患者（年龄≥40岁）；6）活动时存在骨摩擦音，具备1）+4）+5）+6）或1）+3）+4）+6）或1）+2）项即可诊断为膝骨性关节炎。

1.3纳入标准符合膝骨性关节炎上述诊断标准；伴有膝内翻畸形；年龄≤65岁；膝关节活动度>90°，挛缩屈曲畸形≤10°；胫骨平台骨质塌陷不超过0.5cm；疼痛主要发生于膝关节内侧间隙，外侧间隙几乎无疼痛感；知情同意本研究。

1.4排除标准由于骨质疏松及外伤造成内侧平台塌陷者；合并痛风性关节炎、类风湿性关节炎等其他骨病者；合并严重髌股与胫股关节炎者；存在交叉韧带和侧副韧带损伤者；存在关节镜与胫骨高位截骨治疗禁忌证及对坚骨胶囊过敏者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组予以关节镜与胫骨高位截骨治疗：硬膜外麻醉、仰卧位，于大腿根部扎止血带并在术野施行消毒铺巾，而后进行关节镜手术，常规前外侧与前内侧髌旁入路，检查评估关节内病变情况，采取关节镜下关节清理扩创微骨折术，清除关节中增生滑膜及裸间棘骨赘，修整撕裂半月板；对于关节负重区域的软骨剥脱部位，施行扩创清理不稳及软化破裂软骨，采用刮匙刮除暴露软骨下骨表面硬化骨，并以特制器械采取微骨折处理，以关节灌洗液彻底冲洗关节腔，术毕；之后采取胫骨高位开放楔形截骨术：于胫骨近端内侧做直切口，暴露胫骨平台内侧，将部分浅层内侧副韧带推开，并在透视下以两枚克氏针对截骨方向与水平进行定位，促使截骨处于斜向外上方朝向腓骨头尖水平，先行水平面截骨，打开胫骨后约2/3，于外侧保留约10mm不予截透，将此作为撑开旋转点；而后从胫骨前1/3左右位置斜向前上做冠状面截骨，和第一刀截骨之间呈110°左右夹角，完全截开；以叠加骨刀技术缓慢撑开，防止外侧合页折断；撑开过程中注意使冠状面截骨表面紧密接触，进而保证正确旋转对线及地轴线；在撑开到位后以配套截骨撑开器实施固定，并采用摆上力线杆施行透视，进而保证力线经过踝、膝、髋关节中心，若撑开间隙>13mm，应取自体髂骨进行植骨，术后使用抗生素预防感染，并静注低分子肝素钙防止深静脉血栓形成，施行康复训练。

1.5.2观察组于对照组基础上联合坚骨胶囊治疗：1）予以坚骨胶囊（河北省沧州中西医结合医院中药制剂室，冀药制字：Z20050787）1.75g/次，3次/d，持续服用12个月。

1.6观察指标1）治疗后比较2组治疗效果。2）比较2组治疗前后股胫角、膝关节内侧间隙距离。3）治疗前后以HSS评分系统评价2组膝关节功能，包括屈曲畸形、活动度、功能、肌力、疼痛、稳定性6个方面，满分100分，分值越高膝关节功能越好[8]；VAS量表评价2组疼痛程度，分值范围0～10分，评分越高疼痛感越强[9]；SF-36量表中的健康状况、生理功能、躯体疼痛、社会功能4个维度评估2组生命质量，总分0～100分，评分越高生命質量越高[10]。

1.7疗效判定标准治疗后参考《中药新药临床研究指导原则》评定2组治疗效果[7]，无效：治疗后膝关节疼痛、内翻畸形与活动受限等临床症状及膝关节功能无明显变化，无法正常工作及生活；有效：临床症状及膝关节功能明显改善，但对日常工作及生活仍有一定影响；显效：临床症状基本消失，膝关节功能趋近正常水平，对日常工作及生活几乎无影响，将有效和显效计入总有效率。

1.8统计学方法采用SPSS21.0处理，计数和计量资料分别以率（%）、均数±标准差（±s）表示，用χ2、t检验，等级资料行秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组关节镜与胫骨高位截骨术均顺利完成，且观察组完成12个月坚骨胶囊口服治疗，2组治疗后均无截骨不愈合、皮肤坏死、血管与神经损伤、感染性关节炎等严重并发症，观察组出现2例外固定针眼皮肤轻度红肿，观察组出现2例外固定针眼皮肤轻度红肿，1例胃部不适，均经对症治疗后好转。2组治疗效果、股胫角、膝关节内侧间隙距离与HSS、VAS、SF-36评分情况见表1～4。

2.1治疗效果治疗后观察组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且总有效率（92.68%）高于对照组（70.73%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2股胫角、膝关节内侧间隙距离治疗后与对照组比较，观察组股胫角降低，膝关节内侧间隙距离提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3HSS与VAS评分治疗后与对照组比较，观察组HSS评分提高，VAS评分降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4SF-36评分治疗后与对照组比较，观察组SF-36评分提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

膝骨性关节炎为临床多发疾病，主要病理特征为关节缘骨赘形成、软骨下骨硬化、关节间隙变窄等，病因尚不明确，可能与慢性损伤、过度劳累、肥胖、饮食、正常磨损、炎性反应等多种因素有关[11]。资料统计，该病于我国中老年群体中的发病率约30%～40%，且随居民生活方式与膳食结构变化等因素影响，有逐步增高趨势[12]。探寻有效治疗方案引起临床高度重视。

一般情况下，外侧及内侧股胫关节均对身体负荷发挥着承担作用，仅负荷分配比例存在差异（外侧股胫关节约承担着35%的身体负荷，内部股胫关节约承担着65%左右的身体负荷），若膝关节出现内翻畸形，可导致下肢机械轴线产生内移，致使内侧胫股关节所承担负荷进一步增加，而长期高负荷活动会造成关节软骨组织损伤，最终加剧膝内侧间室骨关节的炎性反应，导致患者病情加重[13]。关节镜下清理术可清除关节中增生滑膜及裸间棘骨赘，修整撕裂半月板，清理不稳及软化破裂软骨，进而改善关节内环境，减轻关节炎性反应，缓解患者疼痛感，延缓关节退变进程[14]。同时胫骨高位截骨术可纠正膝内翻畸形，促使膝关节排列关系恢复正常，更加符合下肢生物力学轴线，且有助于增加膝关节内侧间隙；可使胫骨平台的压力分布不均状况得以改善，尤其是能降低内侧胫骨平台的压力，减轻骨内压，进而缓解患者疼痛感，提高膝关节功能；再者，通过截骨能相对抬高胫骨结节，减轻髌韧带张力与髌股关节压力；同时，能延缓关节炎病情进展，部分修复退变关节软骨，进而减轻患者临床症状。

此外，近年来临床逐渐开始关注中医治疗膝骨性关节炎的疗效，中医学认为该病属于“骨痹”“瘀证”“痹证”等范畴，病机为肝肾虚亏、气血不足，加之外感风寒湿邪，阻碍气血运行，瘀血痰浊阻滞经络，进而引发关节疼痛、屈伸不利等病症，属一种本虚标实之证，以气滞血瘀为标，肝肾虚亏为本，治疗方法应遵循补肾益气、活血化瘀、祛风通络、散寒止痛的原则[15-16]。坚骨胶囊主要由黄芪、制川乌、制草乌、三七、没药、乳香、红花、川芎、鳖甲、胆南星、珍珠等中药制成，其中黄芪行气运血、健脾益肾、补气升阳，三七活血祛瘀止痛，同为君药；制草乌、制川乌辛热温经、散寒止痛，没药、乳香、红花、川芎祛寒止痛、活血行气，同为臣药；且病症日久，多瘀多痰，而鳖甲入血分，可补益肝肾、软坚散结，胆南星可祛经络风痰，珍珠能收敛生肌，进而促进病愈，同为佐药，诸药联合，可共奏补肾益气、活血化瘀、散寒止痛等功效。现代药理学表明，黄芪内含有黄芪甲苷，可促进软骨细胞内蛋白及细胞外蛋白聚糖生成，加速软骨细胞迅速增殖，同时保持其活性，且可降低血液黏度，抑制血栓形成，促进血液循环；三七中含有三七总皂苷，可抑制核因子κB表达，减少白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α等炎性细胞因子分泌，改善关节炎性反应，且具有明显镇痛作用；川芎内含有川芎嗪可加速组织金属蛋白酶抑制剂-1生成，减少软骨中基质金属蛋白酶-13生成，进而抑制软骨细胞退变及基质降解，同时亦具有明显抗菌、镇静等作用；制川乌可起到抗炎、镇痛、免疫抑制等作用，从而缓解患者临床症状[17-18]。

本研究结果显示，观察组总有效率、HSS评分及膝关节内侧间隙距离高于对照组，VAS评分与股胫角低于对照组。充分说明采取坚骨胶囊联合关节镜与胫骨高位截骨治疗可明显增加膝关节内侧间隙，降低股胫角，缓解患者疼痛感，促进其膝关节功能恢复，提升治疗效果。本研究结果中，观察组SF-36评分高于对照组。表明采取该方案治疗可明显改善患者生命质量。推测其原因与采用该方案治疗后患者病情转归加快、日常生活能力提升及身心负担减轻等有关。

综上所述，膝骨性关节炎伴膝内翻畸形患者予以坚骨胶囊联合关节镜与胫骨高位截骨治疗效果确切，可有效增加膝关节内侧间隙，降低股胫角，缓解患者疼痛感，促进其膝关节功能恢复，提高其生命质量。

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（2017-12-25收稿责任编辑：王明）