垂体后叶素联合线圈套扎法在巨大子宫肌瘤患者腹腔镜全子宫切除术中的应用

刘伟国

【摘要】 目的：探讨垂体后叶素联合线圈套扎法在巨大子宫肌瘤患者腹腔镜全子宫切除术中的应用。方法：选取2015年1月-2017年10月本院收治的巨大子宫肌瘤患者70例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各35例。对照组给予垂体后叶素协助剔除肌瘤后，行腹腔镜全子宫切除术治疗；观察组在对照组的基础上给予线圈套扎法协助剔除肌瘤。观察比较两组各项临床参数，手术及术后并发症发生情况。结果：两组手术时间、排气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量、术后住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术中两组均无中转开腹病例，对照组输血2例。术后随访3个月，两组均未见明显并发症。结论：垂体后叶素联合线圈套扎法在腹腔镜全子宫切除术中的应用，减少术中出血量、降低手术难度、缩短术后住院时间。

【关键词】 垂体后叶素； 线圈套扎法； 腹腔镜全子宫切除术； 子宫肌瘤

【Abstract】 Objective：To discuss the application of Pituitrin combined with loop ligature method in laparoscopic total hysterectomy in patients with giant uterine myoma.Method：A total of 70 patients with giant uterine myoma from January 2015 to October 2017 in our hospital were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，35 cases in each group.The control group was received Pituitrin assisted to eliminate myoma and laparoscopic total hysterectomy；on the basis of the control group，the observation group was given loop ligature method to assist in the removal of myoma.The clinical parameters，operation and postoperative complications were observed and compared between the two groups.Result：There were no significant differences in operation and exhausting time between the two groups （P>0.05）；the intraoperative bleeding and postoperative hospitalization time in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no conversion to open operation in two groups during operation，2 cases of blood transfusion in the control group.After 3 months follow-up，there were no obvious complications in two groups.Conclusion：The application of Pituitrin combined with loop ligation method in laparoscopic total hysterectomy can reduce the amount of intraoperative bleeding，reduce the difficulty of operation and shorten the time of postoperative hospitalization.

【Key words】 Pituitrin； Loop ligature method； Laparoscopic total hysterectomy； Hysteromyoma

First-authors address：The Maternity and Child Care Hospital of Heyuan City，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.029

臨床将子宫体积≥16～26孕周定义为巨大子宫[1]，既往巨大子宫肌瘤一是经开腹全子宫切除术治疗，二是经促性腺素释放激素激动剂缩小肌瘤后行腹腔镜手术治疗[2-4]。近年，由于腹腔镜技术的广泛发展，腹腔镜下次全子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术已成为巨大子宫肌瘤的主要术式治疗方式[5-6]。相对于开腹全子宫切除术，腹腔镜全子宫切除术被认为是一种微创手术，具有微创的优点[7-8]。然而，腹腔镜全子宫切除术仍然面临副损伤、大出血以及血肿形成等关乎患者预后的重点难点问题[9-10]。随着人们自我意识日益提高，巨大子宫肌瘤患者对腹腔镜全子宫切除术提出了更高要求。现阶段，如何减少副损伤、大出血以及血肿形成成为临床医生腹腔镜治疗巨大子宫肌瘤关注的热点。为此，本院开展该研究旨在探讨垂体后叶素联合线圈套扎法在巨大子宫肌瘤患者腹腔镜全子宫切除术中的应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年10月河源市妇幼保健院收治的巨大子宫肌瘤患者70例作为研究对象，纳入标准：术后病理标本通过免疫组织化学均确诊为子宫肌瘤，且子宫体积≥16～26孕周；年龄18～65岁；均具有完整病历资料；近期均未参加过其他临床研究；均具备巨大子宫肌瘤腹腔镜全子宫切除术指征。排除标准：剖宫产术史；子宫内膜恶性病变；心、肺和肾等重要器官功能不全；符合脱落、剔除、终止、中止和退出标准。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各35例。所有患者均知晓本次研究，并签署知情同意书。该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组患者均给予全麻诱导气管插管，取患者膀胱截石位，常规放置举宫器。脐正中穿刺，建立人工气腹，脐上缘10 mm Trocar置入腹腔镜探查，调整体位至头低脚高位。在脐部下缘左侧

10 cm处作5 mm操作孔，耻骨联合上缘2 cm，左旁6 cm处作10 mm操作孔，右下腹2 cm处作5 mm操作孔，置入相应套管针，安装腹腔镜设备。

观察组在探查全部肌瘤位置后，采用7号穿刺针经腹壁在肌瘤结节处肌壁注射勾兑6 IU垂体后叶素的0.9%氯化钠注射液10 mL，目视观察肌壁、浆膜面变白后，采用单极电凝纵行切开子宫浆膜和假包膜，充分暴露瘤体，旋入肌瘤钻。剥离瘤体2/3时，用VICRYL缝线在体外制作一个活结，套扎在肌瘤的基底部，推结器逐渐收紧套扎线并向上牵引肌瘤钻，此时见子宫浆膜和假包膜与瘤核逐步分离，若假包膜与瘤核粘连，则用电凝钩辅助离断。肌瘤剜出后，用碎瘤器旋切肌瘤并取出，以建立手术操作空间。此时套扎线始终保持收紧，单极电钩或机械性修剪残余包膜组织，双极电凝。在剔除肌瘤后，常规行筋膜内全子宫切除术，冲洗盆腔，检查创面无出血后，用吸收线连续缝合盆底腹膜，术毕。对照组与观察组手术方法相同，但在术中省略线圈套扎的应用步骤。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、排气时间、术后住院时间。手术时间以切开腹部皮肤开始至手术结束关腹完成为止；负压吸引至引流瓶的血量加称重法计算出的浸血纱布的血量为术中出血量；术后住院时间以术毕至主治医师批准患者出院为止。观察两组手术以及术后随访3个月并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.00软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组：年龄23～48岁，平均（33.16±6.46）岁；体重20～25 kg，平均（22.08±2.71）kg；浆膜下肌瘤1～2个，平均（1.03±0.39）个；黏膜下肌瘤0～1个，平均（0.21±0.09）个；肌壁间肌瘤1～2个，平均（1.72±0.77）个。对照组：年龄23～48岁，平均（33.63±6.02）岁；体重20～25 kg，平均（22.43±2.91）kg；浆膜下肌瘤1～2个，平均（1.04±0.38）个；黏膜下肌瘤0～1个，平均（0.20±0.08）个；肌壁间肌瘤1～2个，平均（1.80±0.84）个。两组患者的年龄、体重、病理类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各项临床参数比较 两组手术时间、排气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量、术后住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术及术后并发症发生情况比较 术中两组均无中转开腹病例，对照组输血2例。术后随访3个月，两组均未见明显并发症。

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，亦称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切，简称子宫肌瘤。有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和试验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。总之，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。

腹腔镜下全子宫切除术是妇科微创手术的经典术式，在子宫肌瘤、宮颈原位癌以及子宫腺肌病的治疗中广泛应用[11-12]。由于巨大子宫肌瘤嵌满盆腔、血管迂曲粗大以及韧带缩短等特殊情况，进而衍生出术野暴露困难、操作空间狭小、子宫动静脉和输卵管移位变形等影响严重、难以处置的问题[13-15]。因此，巨大子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除术易副损伤、大出血以及血肿形成，被视为困难手术。本研究结果显示，观察组术中出血量、术后住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示垂体后叶素联合线圈套扎法协助腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，均有效减少术中出血量、缩短术后住院时间，两者联合具有增效作用。本研究结果显示，两组手术时间、排气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示垂体后叶素联合线圈套扎法协助腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对手术时间、排气时间没有太多影响。显而易见，垂体后叶素联合线圈套扎法协助巨大子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除术能改善这一情况，而良好的术野是安全简化巨大子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除术的关键[16-17]。本组用线圈套扎法协助子宫肌瘤剔除术剜出肌瘤，缩小子宫体积，恢复子宫宫颈、肠管、膀胱、动静脉和输尿管的正常解剖位置，同时创造更多操作空间，之后行筋膜内全子宫切除术，有助于使手术简单化。垂体后叶素是一种从猪、牛脑垂体后叶中提取的九肽类物质，含有催产素和加压素两种物质[18-19]。子宫肌瘤及子宫血管平滑肌细胞上均含有大量的加压素受体，局部注射于子宫肌层，引起子宫平滑肌及血管平滑肌的强烈收缩，达到显著的止血效果[20]。肌瘤性状发生变化，瘤体变硬、颜色变青白、黑紫，使肌瘤更加突出于子宫。有蒂子宫肌瘤的血管位于瘤蒂中，无蒂子宫肌瘤的血管位于假包膜中，阻断了瘤蒂和假包膜的血运，有助于术野清晰。

综上所述，本研究探讨了垂体后叶素联合线圈套扎法在巨大子宫肌瘤患者腹腔镜全子宫切除术中的应用，减少术中出血量、降低手术难度、缩短术后住院时间。

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（收稿日期：2018-03-22） （本文编辑：李莹莹）