腹腔镜下手术治疗卵巢巧克力囊肿研究

李建勇

摘 要：腹腔镜手术近年来已经成为临床妇科手术治疗的一个重要的发展方向，传统的手术治疗模式正在被其逐步的取代。与临床以往应用的传统开腹手术方式相比较，腹腔镜手术主要具有对机体造成创伤，术后的恢复速度快，不会对美观造成妨碍等几大基本的优点，目前在临床上已经成为对妇科疾病特别是卵巢囊肿进行治疗的首选。本文主要通过卵巢巧克力囊肿概述、腹腔镜治疗适应症、手术方式选择等几个方面，对腹腔镜下手术治疗卵巢巧克力囊肿的研究情况进行综述。

关键词：卵巢巧克力囊肿；腹腔镜；诊断

中图分类号：R713 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.018

文章编号：1006-1959（2018）12-0057-04

Abstract：Laparoscopic surgery has become an important development direction for clinical gynecologic surgery in recent years.The traditional surgical treatment mode is being gradually replaced by it.Compared with traditional laparotomy methods used in clinical practice，laparoscopic surgery mainly has several basic advantages，such as trauma to the body，rapid postoperative recovery，and failure to interfere with aesthetics.Currently，it has become clinically relevant.Gynaecological diseases，especially ovarian cysts，are the first choice for treatment.In this paper，the overview of laparoscopic surgery for ovarian chocolate cysts is reviewed，including overview of ovarian chocolate cysts，indications for laparoscopic treatment，and surgical methods.

Key words：Ovarian chocolate cyst；Laparoscopy；Diagnosis

巧克力囊肿（chocolate cyst）即子宫内膜异位囊肿，指生长于女性卵巢部位的一种良性肿物，是子宫内膜异位症的一种，以25～45岁育龄期女性为主要发病对象，尽管该疾病属于良性病变，但在发展过程中仍有增生、浸润、转移及复发等恶性变化，在疾病发展过程中，病灶范围随疾病发展呈现明显增长趋势[1]。近几年该病的临床发病率明显上升，相关方面的报道也在逐年的增多，腹腔镜手术是目前临床治疗巧克力囊肿的一项安全、有效的外科手术方式，只要对手术的适应证进行充分掌握，在腹腔镜辅助下实施巧克力囊肿剥除术是非常安全的，对患者的腹腔所造成的干扰较少、住院治疗时间较短、腹壁的切口长度较小、术后康复速度快，使开腹手术的不利在最大程度上得以避免，提高患者生活质量，在最大程度上满足生育要求[2]。本文主要通过卵巢巧克力囊肿概述、腹腔镜治疗适应症、手术方式选择等方面，对腹腔镜下手术治疗卵巢巧克力囊肿的研究情况进行综述。

1卵巢巧克力囊肿概述

巧克力囊肿是临床较为常见的妇科疾病之一，主要表现为痛经、性交疼痛、不孕等症状表现。盛昕玫等[3]学者在研究中发现，巧克力囊肿患者黄体生成素、卵泡刺激素及雌二醇水平远高于正常女性。托娅等[4]认为，巧克力囊肿会破坏病灶周围卵巢组织功能，损坏卵泡，引发病灶反复出血在，增加盆腔压力，使得卵巢表层异位囊壁多次反复破裂，引发炎性病变。学者李红莲[5]认为，卵巢囊肿严重影响女性输卵管和卵巢功能，也对患者生育能力造成極大影响。典型的卵巢巧克力囊肿在腹腔镜下进行观察可以发现，囊壁厚度相对较大，多数情况下呈现蓝白色，与周围组织之间会产生一定的粘连，表面位置能够观察到明显的蓝点或咖啡色斑块。王秀侠等[6]发现，如果在腹腔镜下观察发现囊肿表面较为光滑，活动没有粘连病变，结合患者的实际病史及盆腔检查结果不能排除卵巢巧克力囊肿的患者，可以实施囊肿穿刺处理，如果发现有棕色粘稠液即可以将病情确诊为卵巢巧克力囊肿。采用腹腔镜技术对卵巢巧克力囊肿进行处理的过程中，可以实施囊肿剥离。

2巧克力囊肿诊断特点

巧克力囊肿主要是由于女性在经期阶段囊肿内的出血量明显增多，使囊腔内部的压力水平不断增高，囊壁有小裂隙出现，还会有极少量的血液向卵巢表面渗漏，但裂隙随即就会被漏出物所导致腹膜局部炎性反应和组织纤维化从而发生闭合，并导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、乙状结肠等组织处于紧密粘连状态。上述的粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿的一个非常重要的临床特征表现，并可借此与其他的一些出血性卵巢囊肿病变进行有效的鉴别。学者杨书芳[7]在研究中发现，B超检查可以对卵巢子宫内膜异位囊肿的具体位置、体积大小、形状表现进行显示，还可以及时发现盆腔检查过程中没有被扪及的一些包块，而且可以对卵巢内膜异位囊肿壁较厚进行显示，且处于粗糙不平状态，与周围的一些脏器特别是与子宫之间的粘连程度较紧；囊肿内容物会呈现出囊性、混合性、实性表现，但在实际临床工作中以囊性最为多见。在学者徐明曦[8]看来，由于囊肿的回声图像不具有任何的特异性，故单纯B超图像确诊的准确性不是十分可靠，应充分结合内膜异位症的其他症状表现、腹腔镜检查、活组织病检等方式对病情做出最后的确诊。

3卵巢巧克力囊肿治疗

戎央波[9]认为，卵巢巧克力囊肿治疗应该根据患者实际年龄、症状表现、病变存在部位和波及范围、生育要求等情况进行全面的综合性考虑。需要遵循的基本原则是，症状表现程度相对较为轻微的患者可以采用期待疗法；对于一些有明确生育要求的病情程度轻微的患者可以首先实施药物治疗，病变程度相对较重者可以采用保守性手术方式进行治疗；年轻但是没有继续生育要求的病情程度较重的患者，可以采用保留卵巢生理功能的手术，并辅助性应用激素进行治疗；症状表现和病变程度均相对较为严重且没有生育要求的患者，则可以考虑采用根治性手术方式进行治疗。对于一些合并存在卵巢子宫内膜囊肿的不孕症女性，实施手术治疗不仅仅可以使临床症状表现得到缓解，使生活质量提高，还能够消除诸多不良因素，使生育结局得到改善。随着近些年来临床医学观念的不断更新及相关手术操作器械的改进，人们对卵巢病变进行治疗的具体方式也有了更多的选择，目前经腹腔镜、经阴道卵巢病变切除已经在临床上被广泛应用，除此之外还可以在B超技术的引导下对卵巢瘤样病变进行囊肿穿刺治疗。腹腔镜对卵巢病变进行治疗的效果与开腹手术相同，但其对患者机体所造成的创伤程度较小，患者在治疗期间所承受的痛苦较轻，术后恢复速度较快。

4腹腔镜手术适应症

一直以来临床上对应用腹腔镜技术对卵巢囊肿进行手术治疗都存在一定的争议，主要争论的焦点性问题在于囊内液的细胞学诊断的全面性还不够完善，可能会直接导致卵巢癌诊断的延误，和由于手术操作不彻底而导致的卵巢癌播散或复发等情况出现。因此，术前和术中评估对腹腔镜手术方式进行选择，成为了该项治疗的两大关键性内容。在手术操作开始前，应该对患者的病史进行详细的询问，根据患者的实际年龄、临床检查结果，对是否可以进行腹腔镜手术治疗做出判断。学者郝翠云[10]将腹腔镜卵巢囊肿剥离术适应症归为以下几点：①年龄在40岁以下，囊肿直径达到8～10 cm，单侧活动；②B超检查结果显示囊肿形状较为规则，呈现液性，边界表现非常清楚，没有腹水；③血清学CA125水平在35 kU/L以下；④在腹腔镜下进行观察发现囊肿表面光滑，多数囊壁呈现透明状态，囊肿属于单侧、活动、无腹水，横膈表现完全正常；⑤腹腔镜下实施囊肿穿刺、抽出囊液显示为巧克力色，通常情况下属于良性病灶。如果术前可疑为恶性肿瘤，则应该尽量不选择实施腹腔镜手术治疗，在腹腔镜下检查认为可疑恶性肿瘤病变者，应该快速取病理切片进行证实，及时中转开腹手术方式进行治疗。

5手术方式选择

5.1开窗术 具体指的是在囊壁上方位置开一个小窗口，将小部分囊壁取出之后进行活检，通过这一窗口对囊壁尽可能的进行烧灼，但手术程度不够彻底，开窗术在临床上目前主要被用于对囊肿发生粘连且不能够剥除的患者进行治疗。

5.2囊肿剥除术 该项手术方式在临床上主要被用于对卵巢皮样囊肿、生理性囊肿、单纯性囊肿、内膜异位囊肿进行治疗。这种手术方法在实际应用过程中，不仅仅可以将病灶去除，还能够对卵巢的生理功能进行保护。在手术操作过程中，应该尽可能使用对卵巢组织造成破坏程度相对较小的方法进行止血。在囊肿病灶被取出之后，还应该对卵巢组织进行进一步的修剪，内缝合处理1～3针，并进行重建。但近年来有专家提出[11]，对卵巢进行缝合会使粘连发生的可能性增大，因此主张通过电凝的方式进行止血，尽可能少的实施缝合。对腹腔进行冲洗是必要的，尤其是对于皮样囊肿病变、子宫内膜异位囊液外溢的患者，更需要反复对腹腔进行彻底的冲洗处理。

5.3卵巢切除术 应用三套圈技术对囊肿蒂部进行3次结扎，并对囊肿实施切除，残端位置可以通过电凝或内凝固器凝固的方式进行处理，防止发生粘连，但应避免羊肠线结在受热之后松开。如果不采用套扎线圈进行结扎，单纯通过电凝法对卵巢囊肿进行切除，不仅效果较为理想且不会有近期并发症产生。被切除的囊肿病变组织，可以在完全切碎之后取出，或对腹壁切口进行扩大处理后完整取出，还可以采用标本袋将其取出，这样能够在最大程度上防止囊肿液体发生外溢。

6操作注意事项

在对卵巢巧克力囊肿进行剥离处理遇到困难的时候，可以采用抓钳钳夹卵巢切口的边缘位置，在囊肿和正常卵巢组织之间实施钝性分离处理，或对囊肿壁进行钳夹，另一钳对卵巢组织进行钳夹，从而将囊肿包膜撕脱下来，两钳交替对囊肿和正常生理状态下的卵巢组织进行夹持，直至囊肿完全处于游离状態，或从需要保留的卵巢组织上大部分游离。卵巢创面位置采用双极电凝方式进行止血处理，在电凝操作过程中不要将组织炭化，以在最大程度上避免正常的卵巢组织受到损伤，卵巢生理功能受到破坏。将囊肿壁取出，对仍然残余的卵巢稍加修剪处理。该病患者的双侧受累程度较多，应对对侧的卵巢情况进行常规探查；盆腔粘连剥离面采用双极电凝实施止血处理，对其他部位的子宫内膜异位病灶也可以同时通过双极电凝电灼方式进行处理，使术后症状缓解率得到显著性提升；盆腔粘连程度较为严重，在镜下进行操作难度相对较大的时候，应该及时改行开腹术治疗，否则病灶清除会不够彻底，或会对脏器造成不必要的损伤；高东霞等[12]学者在临床研究中发现，术毕采用大量生理盐水对盆腹腔进行彻底清洗，腹腔残留应该尽量减少，以在最大程度上避免病情在术后再次复发。沈健等[13]学者经临床研究后发现，对于体积相对较大的卵巢囊肿病变尤其是巧克力囊肿，在对囊肿壁进行剥除处理的时候发生破裂的可能性较大，此时应第一时间将患者从头低脚高位改为水平位，防止囊肿内容物流入到腹腔内部，使冲洗操作的难度增加，并使用大量生理盐水对腹腔和盆腔进行冲洗，同时应该对污物进行干净、全部、彻底地清除。

7卵巢囊肿核除术对卵巢功能的影响

7.1囊肿本身对卵巢功能的影响 学者翁凤亚[14]和杨娥认为[15]，卵巢子宫内膜囊肿病变能够从多个环节影响对处于生育期的妇女的生殖能力造成影响，如对卵巢实质造成破坏，卵巢粘连导致疤痕形成，排卵功能出现障碍，甚至完全不排卵，对卵母细胞及胚胎质量造成严重破坏，使腹腔微环境发生变化，进而导致不孕不育症状的出现。但患者雌孕激素水平大多数情况下都处于正常范围内，月经周期表现也无异常，说明其对卵巢的内分泌功能基本不会造成任何影响。

7.2卵巢功能影响的监测 杨青萍等[16]认为，能够对卵巢生理功能造成的因素除患者年龄外，还包括遗传、环境毒物、自身免疫抗体、药物、盆腔放射等多种因素，均会使卵巢内卵子的消耗速度加快，对吸收造成破坏，导致卵巢生理功能下降。黄丽萍等[17]在研究中发现，卵巢疾病本身及妇科手术如果对卵巢的血供或卵巢组织本身造成损伤，也可能会导致卵巢的实际储备功能明显下降。刘新玉等[18]多采用术前、术后1 d、1个月、3个月对血E2、FSH、LH、PT水平，窦状卵泡數及FSH/LH的比值等方式进行测定，并积极进行术后随访。

7.3卵巢囊肿剥除术对其本身的影响 由于手术操作者的水平存在一定的差异，有些时候会对正常生理状态下的卵巢组织造成一定损伤。甄凤玲[19]对收治的100例巧克力囊肿患者进行手术治疗后发现，对术后残余卵巢的生理功能进行衡量，可以对手术质量进行有效监测，对手术操作技术水平的提高是十分必要的。周文丽[20]在研究中发现，层次不适当的囊肿剥离会使正常卵巢组织受到破坏，从而使卵巢储备减少。术中使用热能对卵巢组织及血供造成破坏，也会使卵巢的实际储备功能明显下降，手术侧卵巢的基础体积同样会呈现明显减少的趋势。手术操作对卵巢的储备功能所造成的影响是使卵泡数量明显减少，但是卵子质量实际上并没有任何下降。

7.4卵巢囊肿核出术对卵巢功能的影响 国外学者经调查研究发现[21，22]，与临床上所应用的常规开腹手术方式相比，腹腔镜术对患者卵巢生理功能所造成的损伤程度并无加重趋势，而且术后1个月卵巢的生理功能基本就能够恢复，这可能与卵巢的修复速度较快，健侧卵巢具有较强的代偿功能有一定的关系，也与手术缝合技术呈现不断提高的发展趋势有关。

8总结

采用腹腔镜手术方式对卵巢巧克力囊肿进行治疗，主要具有对机体功能造成损伤小，盆腔发生粘连的可能性小，术后恢复速度快，术后切口疼痛程度较轻、术后并发症较少，住院治疗所需时间较短，切口长度较小，美观程度较为理想等几大优点，可以在去除病灶的同时，在最大程度上使卵巢及其生理功能得以保留。但必须注意的是，虽然腹腔镜手术对卵巢巧克力囊肿进行治疗具有以上诸多的优点，但其与常规剖腹手术相比，操作技术难度水平相对较大，手术的危险性相对较大，手术适应证存在一定的限制性。

总之，腹腔镜手术已经成为近年来临床妇科手术的一大创新技术，在解除临床症状、去除病灶、恢复生理功能等多个方面都具有较为独特的优点，其实际应用价值和安全性主要取决于适应证的选择和操作方法的规范程度。随着相关技术的不断更新和发展，腹腔镜手术在妇科领域的应用范围一定会不断的拓宽。

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收稿日期：2018-2-27；修回日期：2018-3-10

编辑/张建婷