个案管理在脑卒中患者中的应用

林立文，林 岚，刘真秀

（吉林大学第一医院神经内科，长春 130061）

脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管疾病，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高和经济负担重的特点[1-4]。个案管理作为一种新型医疗管理模式，于上个世纪70年代开始在美国、澳大利亚等国家发展起来，并很快发展成熟，主要应用在糖尿病、癌症、艾滋病、精神疾病等慢性病的治疗护理方面，在保证医疗质量的同时降低了医疗成本[5-7]。美国个案管理学会（CMSA）提出：个案管理是一个合作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足患者全面的健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益[8]，因此，本研究旨在调查个案管理在脑卒中患者中的应用效果，并分析产生这种效果的原因，为今后的护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1－ 6月收治的脑卒中患者共计108例作为研究对象，按照时间先后顺序将1－3月入院的54例分为对照组，4－6月入院的54例分为观察组。对照组男3例，女19例，年龄36.1～79.8岁，平均（57.3±0.5）岁。观察组男34例，女20例，年龄35.7～80.2岁，平均（58.1±0.4）岁。2组在性别、年龄、脑卒中类型、肢体偏瘫情况、文化程度及收入等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 1）所有患者均为初次发病，并符合脑卒中的诊断标准[9]；2）均签署自愿加入研究的知情同意书；3）意识清楚，能够配合调查研究；4）生命体征平稳，无进行性加重等情况的发生。排除标准：1）生命体征不稳定、有进行性加重可能者；2）合并有心脏病、哮喘、癌症、精神疾病等严重慢性疾病患者；3）不愿意加入研究的患者。

1.3 治疗方法 2组入院后，均给予脑卒中标准治疗方案，在护理方面，对照组入院后第1天，护士给患者介绍科室环境、主治医师、责任护士、探视陪护制度等；入院后第2天护士告知患者各项检查的方法、注意事项、检查结果的含义等；入院后第3天为患者进行疾病危险因素的分析及健康教育；第4天讲解口服药的方法及作用；第5天讲解脑卒中早期肢体康复的方法和注意事项；平时患者如有疑难问题，护士随时给予解答，如果问题难度较大，由护理组协商后统一答复患者；出院时为患者做出院宣教，指导患者出院后的服药方法、康复要点及定期复查等。

观察组入院后，在对照组的护理基础上增加：1）成立个案管理小组[10-11]，个案管理小组由2名主治医师（均为副教授职称）、2名康复师、4名本科及以上学历的主管护师组成，主管护师工作年限均在5年以上，在进行具体工作之前，先由科室对4名主管护师进行个案管理相关内容培训，培训内容分为理论和实践2个部分。理论部分主要包括脑卒中的治疗、护理、肢体康复知识、脑卒中用药注意事项、个案管理基础知识、沟通的方法与技巧、心理护理的注意事项等。实践部分包括到康复科、心理科诊室轮转实习，实习结束后进行个案管理流程的预演示，发现问题，及时解决。整个培训为理论和实践各20课时。整个工作过程由四名主管护师作为负责人，负责整个个案管理的评估、计划、实施、协调、监督、评价等工作。2）个案管理小组工作方法：①收集资料阶段 收集患者基本资料，包括脑卒中类型、病灶部位、肢体偏瘫情况、是否存在吞咽困难以及吞咽困难程度、是否能自主进食和如厕、患者和家属对疾病危险因素的认知程度、家属对患者的理解支持程度、患者焦虑抑郁程度、患者对早期康复的认识和坚持程度等。②评估阶段 评估患者存在的护理问题，按照首优、次优原则进行排列，为下一步计划阶段做好准备。③计划阶段 讨论对患者进行个案管理的最佳方案，包括治疗、护理、肢体康复等，经小组内成员讨论后达成最终计划方案。④实施阶段 按照计划对患者实施个案管理，并观察效果。⑤评价阶段 观察患者病情的变化、目标完成情况及原因，进行评价，为下一个个案管理方案提供依据。

1.4 评价指标

1.4.1 患者肢体康复功能的评价 应用Fugl-Meyer 运动功能评分量表（FMA）进行评价，总共50项，最高积分100分。分值越高，功能越好。总分＜50分表示患肢严重运动障碍；50分≤总分＜85分表示患肢体明显运动障碍；85分≤总分＜95表示患肢体中等运动障碍；95≤总分＜100分表示患肢轻度运动障碍；100分表示正常。

1.4.2 生活质量 应用脑卒中影响量表 SIS（stroke impact scale）进行评价，该量表包含力气、手功能、ADL/IADL、移动能力、交流、情绪、记忆与思维参与8个测量方面，59个条目，每个条目分别计分1、2、3、4、5分，总分相加，经过换算之后，得分越高，生活质量越高。

1.4.3 对护理工作的满意度 应用科室统一制定的护理工作满意度调查表进行测试，共计10道选择题，每题4个答案，分别是0、5、8、10分，满分100分。内容包括对护士各种操作、健康教育水平、服务态度、病区环境、对患者病情了解情况、肢体康复指导、出院宣教等满意程度，总分相加后得分越高，满意度越高。

1.4.4 住院时间 以患者实际住院天数为准。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，其中计量资料以均数±标准差（x± s）表示，组间比教采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肢体康复功能比较 见表1。

表2 2组肢体康复功能比较（x± s ，n = 54）

2.2 2组生活质量比较 见表2。注：与对照组比较，# P＜0.05

表2 2组生活质量对比（x± s ，n = 54）

2.3 2组对护理工作满意度及住院天数比较 见表3。

表3 2组对护理工作满意度及住院天数比较（x± s ，n = 54）

3 讨论

3.1 个案管理能有效提高脑卒中患者肢体康复的能力脑卒中后患者肢体功能障碍比例高[12]，对患者影响大。康复训练可以提高残存脑细胞的兴奋性，使病灶周围的脑细胞形成新的神经通路，促进脑卒中后各种神经功能的恢复[13-14]。由于个案管理是一个医、技、护、患共同参与的过程，并能根据患者自身的特点，为患者设计出适合每个人的方案，所以对脑卒中后患者的康复具有非常重要的意义。在本研究中，各个脑卒中患者肢体功能障碍程度不同、对疾病的认识、对康复的理解也参差不齐，所以患者总体肢体康复的积极性并不高，应用个案管理方法后，护士针对每个患者的不同特点，为患者讲解早期肢体康复的重要性，并联合康复师为患者做示范，重点突出；经常督促患者进行康复锻炼、定期检查患者康复成果、增强了患者进行肢体康复的积极性和持久性。

3.2 个案管理能提高脑卒中患者生活质量 研究[15-19]认为，个案管理能提高慢性疾病患者的生活质量，并研究取得了一定的成果。在本研究中，个案管理者（护士）收集患者资料后，为患者制定一个完整的护理计划，然后将所收集的患者资料提供给个案管理团队各个成员，并与患者家属进行沟通、对患者进行有效评估[20]，然后实施个案管理。整个过程中家属和个案管理小组成员紧密配合，对患者的关怀和照顾依据科学理论知识、遇到问题及时沟通，可以很容易解决影响患者的生活质量问题，所以观察组生活水平提高较快。

3.3 个案管理能有效提升脑卒中患者对护理工作的满意度，减少患者住院天数，降低医疗成本 护理满意度一直是评价护理工作水平的金标准之一，由于观察组患者肢体康复水平、生活质量明显提高，患者和家属对护士工作的好评明显高于对照组。护士在住院期间对患者开展健康教育，将预防脑卒中的危险因素、如何提倡健康生活方式、如何继续进行康复训练等方法教给患者，使患者真正掌握预防脑卒中的方法，减少了患者二次住院的概率。