直结肠子宫内膜异位症超声声像图特征及临床病例分析

刘 勤，汪龙霞，罗渝昆，王艳秋，王 岳

解放军总医院，北京 100853 1超声科；2妇产科

子宫内膜异位症(内异症)是指具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔以外的位置种植、生长、浸润，发生于盆腔内外各个系统，引起相应的病理改变和临床表现，是妇科常见问题，影响约5%的妇女[1]。深部浸润性子宫内膜异位症是指内膜异位病灶浸润腹膜深度超过5 mm[2]。直结肠子宫内膜异位症是指深部浸润型子宫内膜异位症(deeply invasive endometriosis，DIE)累及直结肠壁[3-5]。目前术前影像学方法判断直结肠有无受累及累及的深度较困难。本文回顾性分析经手术及术后病理证实的直结肠子宫内膜异位症13例患者的临床资料及影像学资料，总结直结肠壁子宫内膜异位症诊断经验，为临床提供诊断参考。

资料和方法

1 资料来源 选取2010年1月- 2017年12月在解放军总医院超声科疑诊为直结肠子宫内膜异位症并经手术病理证实的直肠子宫内膜异位症患者13例，年龄38±7(26 ～ 47)岁。本组病例中，无症状患者1例，但患者妇科检查时后穹窿可触及质硬结节；经期血便患者1例，仅痛经患者2例，余9例患者均出现不同程度的经期肛门坠涨、肛门疼痛、排便次数明显增多、排便困难及里急后重感，病程1 ～ 7年。

2 方法 收集上述13例临床及影像学资料，对其临床资料及超声声像图特征进行分析。

结 果

1 一般情况 13例中，合并腺肌症7例，合并肌瘤3例，合并卵巢子宫内膜异位症2例，合并盆腔腹膜异位结节1例；1例已行全子宫切除，6例行全子宫+双附件切除术。3例仅行直肠壁病灶部分切除，9例均行病灶节段直肠前切除术，1例因个人及家属意愿术中未处理病灶(但行盆腔异位结节切除术及盆腔粘连松懈术)；13例行肛诊均能触及肠壁僵硬，累及黏膜层者肛诊示黏膜面不光滑；本组患者住院时间7 ～ 32 d，平均住院时间(20±8) d。

2 病理 大体标本见受累肠管增厚的肠壁质地硬、色灰白，镜下肠壁浆膜面及肌层组织内可见异位的子宫内膜间质及腺体，其周围可见明显反应性增生的纤维组织。13例病灶中累及直肠浆膜层1例，累及肌层11例，累及黏膜层1例。

3 超声声像图特征 本组患者典型超声声像图特征为子宫宫颈后方、直肠结壁可见增厚，呈低回声改变，呈线状、扁平、匍匐走行(图1)，形态不规则，部分增厚节段的肠壁呈“C”形改变(图2)，部分病灶呈锥形改变，锥底与该节段直结肠前方组织粘连，锥尖指向肠腔(图3)。彩色多普勒超声显示病灶几乎不能探及到血流信号。超声诊断11例，漏诊2例，5例行核磁共振检查(MRI)，诊断4例，漏诊1例。

4 并发症 1例术后于术后第11天出现排尿困难，经检查考虑术中神经损伤，理疗科治疗后于第15天明显好转；1例术后第1天阴道出血100 ml，对症处理很快止血，预后良好；1例术后10 d出现排便次数明显增多(超过10次)；1例于术后第8天出现吻合口瘘，后行修补术及横结肠造瘘术，术后恢复良好。余8例无明显并发症出现。

图 1 直结肠内膜异位症患者：肠壁增厚，病灶呈低回声改变，呈线状、扁平、匍匐走行，边界欠清晰，形态欠规则Fig. 1 Endometriosis bowel nodules showed an irregular hypoechoic mass, linear or nodular retroperitoneal thickening with irregular borders

图 2 直结肠内膜异位症患者：病灶纤维化、粘连，致增厚节段的肠壁呈“C”形改变Fig. 2 The lesions were fibrotic and adherent, causing retraction of the C-shaped segment of the colon and extrinsic compression of the bowel

图 3 直结肠内膜异位症患者：病灶呈锥形改变，锥底与该节段直结肠前方组织粘连，锥尖指向肠腔，病灶内未探及血流Fig. 3 In the axial plane, rectal lesions had a typical pyramidal shape, with the base adhering to the anterior rectal wall and the apex oriented toward the retrocervical space. Color Doppler ultrasound showed that the blood flow signals were hardly to be detected in the lesions

讨 论

直结肠子宫内膜异位症常为盆腔子宫内膜异位症侵犯直结肠所致。文献报道盆腔深部子宫内膜异位症患者中70.3% ～ 82.0%可发生肠道子宫内膜异位[6-7]，其中以乙状结肠与直肠最常受累，可达85%[8]，其次为回肠、阑尾、盲肠[9]。肠道内膜异位症临床症状常表现为急性或慢性腹痛，尤其月经期出现明显肛门坠胀、里急后重、腹泻、便秘、便血，上述症状与盆腔内异症病灶的部位和浸润深度有关，位于盆腔后部的深部浸润病灶以及子宫直肠陷凹封闭与疼痛症状关系密切[10]。本组病例中仅有1例无症状，余均有不同程度的痛经、经期肛门坠涨、里急后重、便秘甚至便血等症状。

本组直结肠内膜异位症的超声声像图主要表现为子宫宫颈后方、直结肠壁增厚，呈低回声改变，呈线状、扁平、匍匐走行，形态不规则，部分增厚节段的肠壁呈“C”形改变，部分病灶呈锥形改变，锥底与该节段直结肠前方组织粘连，锥尖指向肠腔，与文献报道一致[11-15]。彩色多普勒超声显示病灶几乎不能探及到血流信号。异位内膜病灶与在位的内膜相似，对循环中的激素有反应，随着卵巢激素水平的变化，发生周期性充血、肿胀、甚至出血，从而引起受累部位炎性反应、血肿机化纤维化，导致粘连或形成瘢痕结节，导致肠壁增厚、变形[16]；如果肠壁结节或增厚比较明显，可导致肠腔变形、狭窄，甚至出现肠梗阻症状[17]，但较少见，本组病例中无狭窄或梗阻患者。

直结肠内膜异位症形成的结节在影像学上需与肠道肿瘤、盆腔腹膜转移性疾病及炎性肠病等鉴别[18-19]。1)肠道肿瘤：直结肠肿瘤多以结节样肿块为主，病变主要起源于黏膜层，容易出现血便和粪便形态改变，上述血便和月经周期无明显关联。直结肠内膜异位症病变首先侵犯浆膜层，出现血便相对较晚，且有周期性，可资鉴别。2)盆腔腹膜转移性疾病：盆腔腹膜转移性疾病可累及子宫直肠窝腹膜，可表现为子宫直肠窝腹膜弥漫性或结节状增厚，常伴有腹水，仔细扫查多可以探及网膜增厚甚至原发灶，增厚的腹膜或结节对肠腔没有压迫，朝向子宫直肠窝生长，彩色多普勒超色于病灶部位可探及较丰富的血流信号。3)炎性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)[20]：主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，二者在活动期均表现为肠壁增厚，肠壁明显增厚，回声不均匀，各层边界不清，黏膜和黏膜下层回声增强较明显，肌层回声减弱，浆膜回声增强，表面不光滑，边界清楚，呈波浪样改变，肠管外壁不规则并有较多强回声的脂肪组织；病变局部肠管腔可伴狭窄，病变近端肠管肠腔扩张明显。能量多普勒则呈现增厚肠壁内活跃的血流信号。其中克罗恩病主要位于回盲部，病变可为多节段，溃疡性结肠炎病变肠段连续。

直结肠子宫内膜异位症的治疗一直存在争议，主要是考虑肠道手术后相关并发症[21]。有研究者认为当没有生育要求或是药物可以有效控制直结肠异位症的症状时可以考虑保守治疗[22-23]，反之，推荐手术治疗甚至认为手术是首选方案。大量研究已经证明，手术切除DIE病灶不仅能够显著改善患者疼痛症状，还能改善患者的生命质量和精神心理健康状况。Meta分析也显示，腹腔镜手术可以改善内异症相关疼痛，这也是有症状的DIE患者首选手术治疗的主要原因[24]。本组患者术前及术中评估及肠道部分手术均由妇产科医生及胃肠外科医生共同进行，除1例因患者本人及家属意愿未处理直肠处病灶外(仅行盆腔深部内膜异位结节清除及盆腔粘连松懈术)，余12例均于术中行病灶清除术，其中9例进行病变阶段的直肠前切除术，术后病理证实病灶切缘未见病灶累及。术后近期并发症主要为排便次数增多，但均于出院前恢复，仅1例出现吻合口瘘，二次手术行横结肠造瘘术，术后恢复良好。然而本组例数较少，部分病例仅有1 ～ 2年的随访数据，术后近期随访显示患者症状改善明显，部分病例失访，远期预后有待更多观察。