手动负压人流术联合卡孕栓用于终止瘢痕子宫早期妊娠的研究

芮晓军，史益颖，王颖香

（江苏省溧阳市计划生育指导站计划生育指导科，江苏 溧阳 213300）

近年来剖宫产率大幅提升，其他如子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等保留子宫手术普遍开展，导致瘢痕子宫不断增加[1]。相对于非瘢痕子宫妇女，瘢痕子宫妇女避孕失败后行人工流产风险较大，现临床普遍采用较为安全的药物流产法终止瘢痕子宫早孕。该法易出现蜕膜残留，出血量、出血时间相应增多和延长。本研究选取2017年1月～2017年8月期间自愿来本站计生门诊终止妊娠的160例瘢痕子宫患者，应用药物流产和手动负压人流术联合卡孕栓的方法进行对比研究，现将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月～2017年8月期间自愿来本站计生门诊终止妊娠的160例瘢痕子宫患者,按照随机化原则分成对照组与研究组，各80例，对照组采用药物流产法，研究组采用手动负压人流术联合卡孕栓。研究对象均经过妇科检查、超声检查诊断为瘢痕子宫妊娠。所有患者血、尿常规、凝血功能、阴道分泌物常规检查均无异常，无使用米非司酮、米索前列醇及卡孕栓禁忌证。两组一般情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组一般情况（）Table 1 General situation of the two groups()

表1 两组一般情况（）Table 1 General situation of the two groups()

产次1.4±0.5 1.6±0.4 1.5±0.7组别对照组研究组合计年龄（岁）32.4±6.2 31.7±6.6 32.5±5.8孕龄（天）46.2±8.4 44.6±8.8 45.4±9.3孕次1.8±0.7 2.1±0.4 1.9±0.6

1.2 方法 对照组采用药物流产方法：米非司酮和米索前列醇服药前后均空腹2 h。第1天上午7点口服米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347）50 mg,隔12小时口服25 mg，共2天。第3天上午8点来本站顿服米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20084598）0.6 mg，并留站观察8 h。若服用米索前列醇2 h后无阴道流血、宫缩者,加服米索前列醇0.2～0.4 mg，二次服用米索前列醇孕囊未排出者视为流产失败，行手动负压器械清宫术。研究组在手动负压人流术前30 min将卡孕栓（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H10800006）0.5 mg置于阴道后穹隆。手术装置由英国玛丽斯特普国际组织（MSI）提供，主要组成部分包括吸引软管和提供吸引负压的手泵，软管的直径为4～12 mm，有一定柔韧性，可以根据对象不同的子宫位置随意弯曲，该吸引管顶部对开两个吸引口，吸引口可提供近似于刮匙功能，手泵的容积为60 ml，吸引负压为80 mmHg左右。

1.3 观察内容 观察两组孕妇流产时痛感、出血量及流产后出血时间、血hCG值降至正常的时间、月经复潮时间。对照组痛感指服用米索前列醇后的痛感，无论胚囊有无排出；研究组痛感指手术中的痛感。疼痛标准规定：按世界卫生组织（WHO）疼痛分级标准分为4级：0级，始终保持安静、合作；Ⅰ级：轻微疼痛，略显痛苦表情，能合作；Ⅱ级：中度疼痛，痛苦表情，难忍受，欠合作；Ⅲ级：重度疼痛，明显痛苦表情，不合作。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 16.0统计软件处理，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均未出现术中、术后大出血、人流综合征、吸宫不全、子宫穿孔、感染、继发不孕等不良反应或并发症。对照组有9例流产失败，加行手动负压器械清宫术。对照组孕妇流产时痛感、出血量、术后阴道出血时间以及血hCG水平值降至正常的时间、月经复潮时间均高于研究组，其中两组流产时痛感、阴道出血量、术后阴道流血时间及月经复潮时间差异有统计学意义（P＜0.05），而血hCG水平值降至正常的时间上，研究组短于对照组，但差异无统计学意义，见表2、表3。

表2 流产时的痛感Table 2 Pain during abortion

表3 流产时出血量、流产后出血时间、血hCG值降至正常的时间、月经复潮时间（）Table 3 Bleeding volume during abortion,bleeding time after abortion,blood hCG value decreased to normal time,menstrual re-tidal time()

表3 流产时出血量、流产后出血时间、血hCG值降至正常的时间、月经复潮时间（）Table 3 Bleeding volume during abortion,bleeding time after abortion,blood hCG value decreased to normal time,menstrual re-tidal time()

组别对照组（n=80）研究组（n=80）P值出血量（ml）108.2±12.5 78.2±10.4＜0.05出血时间（d）12.6±2.3 5.1±1.6＜0.05血hCG值正常时间（d）28.5±3.2 26.3±3.0＞0.05月经复潮时间（d）41.3±4.8 33.5±3.1＜0.05

3 讨论

近年来剖宫产手术率逐步上升，子宫畸形矫治术、子宫肌瘤剥除术等子宫手术也广泛开展，因而避孕失败的瘢痕子宫妇女需要终止妊娠的人数不断增加，增加了子宫穿孔、术中出血等并发症的发生[2]。因子宫瘢痕处肌层组织不健全，肌肉收缩差，血管丰富，使得瘢痕子宫早孕妇女发生子宫穿孔、术中术后出血及不全流产等并发症的可能性较正常早孕产妇大[3]。剖宫产术后的盆腔炎症和粘连，容易造成子宫形态、位置变化，从而造成流产吸宫不全。

目前临床上一般采用米非司酮联合米索前列醇进行药物流产。米非司酮是一种作用于受体水平的抗孕酮药物，在体内与孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用，从而导致蜕膜细胞变性坏死。使胎盘易与子宫壁分离，增加子宫对米索前列醇敏感性[4]。小剂量的米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩，扩张软化宫颈及溶解黄体，促进胚胎的排出[5]。由于胚胎组织从子宫壁自行脱落、排出，对子宫的损伤小，非常适合瘢痕子宫再妊娠的流产。但对于瘢痕子宫妇女来说，子宫上的瘢痕相当于子宫痉挛性狭窄环，药物流产时,子宫收缩的节律性、对称性容易出现异常，使得妊娠物滞留于子宫颈管处造成不全流产。在妊娠物排出后,由于子宫收缩的强度不够，收缩频率发生异常导致子宫复旧不良,使得子宫出血量多、时间长[6]。药物流产较为安全、高效，但出血量多、出血时间长。

手动负压人流术器具全部采用非钢性材料，吸管较细而柔韧，集探针、扩张器、吸管为一体，大多数情况下，不用扩张宫颈，就可以直接进入宫腔操作。无扩张宫颈带来的疼痛不适，仅在术后小腹部轻微胀痛感[7]。对缩短了手术时间、减少手术疼痛感觉、减少宫颈手术损伤等极为有效。手术在额定的负压条件下操作，吸引软管可以在手术时随意塑形，可以适应各种不同的子宫位置。且吸引软管在手术中一次性进入宫腔后，不需反复进出宫腔。减少了对子宫的刺激和损伤，减少了术中感染的机会，也降低了患者的痛苦[8]。吸引软管设计为直列反向对置双开口形式，吸引效果明确，同时具有与刮匙近似的功能，胚胎组织剥离迅速，子宫收缩快，术中、术后出血量大大减少，对术后的恢复极其有利[9]。

卡孕栓属天然前列腺素F2a衍生物，低剂量阴道用药或肛塞后，可通过黏膜快速吸收，能够刺激子宫颈纤维细胞，促使胶原酶和弹性蛋白酶对宫颈胶原的加速分解[10]。一方面卡孕栓能够对子宫平滑肌产生直接的收缩作用，另一方面卡孕栓则通过刺激产生内源性前列腺素而增强子宫收缩的作用[11]。卡孕栓具有扩张宫口的作用和优势，并能够增加宫颈羟脯氨酸的含量，软化宫颈纤维组织，降解胶原蛋白，引起平滑肌收缩，达到软化宫颈及扩宫效果[12]。

本文选取合适病例，比较了手动负压人流术联合卡孕栓和单纯药物流产术的临床差异，进一步探讨合适的瘢痕子宫早期妊娠终止方法。结果发现相对于单纯药物流产，瘢痕子宫妇女早期妊娠采用手动负压人流术联合卡孕栓，可有效减轻痛感，减少阴道出血量，缩短阴道出血时间及恢复月经时间，效果满意且安全性高，值得临床推广应用。