二甲双胍缓释片联合胰岛素治疗初诊糖尿病患者的疗效、不良反应观察

张红军，庞敏，赵敏，余斌

（广元市中心医院，四川 广元 628000）

0 引言

在中华医学会糖尿病分会2018年发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中明确指出，对于新诊断2型糖尿病患者HbA1C≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，建议短期胰岛素强化治疗方案，基础+餐时胰岛素每日1-3次注射，预混胰岛素每日2-3次注射或持续皮下胰岛素输注[1]。众所周知，使用胰岛素可导致水钠潴留、体重增加、胰岛素抵抗、低血糖等不良反应。而二甲双胍缓释片可增加胰岛素敏感性、减轻体重、减少血糖波动、减少胰岛素注射次数及胰岛素用量等作用[2-3]。该文探讨对于新诊断2型糖尿病患者，在胰岛素基础上加用二甲双胍缓释片的临床获益情况及不良反应，旨在对需要胰岛素强化治疗的初诊2型糖尿病患者是否需要联合使用1二甲双胍缓释片提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依照1999年WHO专家委员会的糖尿病诊断标准，选择2016年1月至2018年1月本院收治的初诊糖尿病患者，且满足HbA1C≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，共98例其中男58例，女40例；年龄39-70岁，平均（54±12.5）岁，病程0.8-8年，平均（5±1.3）年。排除合并糖尿病急性并发症、严重心脑血管疾病、肝肾功能损害、缺氧状态、严重感染、体型消瘦（BMI＜19），有使用二甲双胍缓释片或胰岛素禁忌症患者。取得患方知情同意后，按照随机分配原则分为实验组（胰岛素+二甲双胍缓释片组）和对照组（单纯胰岛素组），两组性别、年龄、体重指数等一般资料无统计学差异，由专科护士指导患者糖尿病饮食、运动。

1.2 方法

（1）体重指数。所有受试者免冠脱鞋穿内衣内裤测量身高、体重，BMI＝体重／ 高的平方（kg/m2）。

（2）血糖的测定。使用我科罗氏微量血糖仪测定空腹、夜间3点及三餐后2 h血糖。

（3）血糖达标时间及胰岛素用量。患者血糖达标时间从使用胰岛素开始计算，至空腹血糖达7 mmol/L以下，餐后2 h血糖达10 mmol/L以下所需的时间，同时计算全天所使用的胰岛素总量。

（4）药物干预。对照组使用赖脯胰岛素或门冬胰岛素三餐前＋甘精胰岛素睡前皮下注射，实验组在胰岛素基础上联合使用盐酸二甲双胍缓释片（麦特美，青岛黄海制药有限责任公司，批准文号H20040154）1.0 g/d，早餐前口服。根据指尖血糖帮助调整胰岛素用量，住院期间使血糖控制在FPG≤7 mmol/L，2 hPG≤10 mmol/L。

（5）出院后继续维持住院指定的药物方案及用法用量。治疗疗程3个月。随访复查前一天夜间禁食水8 h以上，门诊随访取静脉血检测空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及BMI，定义糖化血红蛋白≤7%定义为血糖控制达标。

1.3 统计学分析

2 结果

出院3月后门诊随访，对照组有1例患者失访，实验组有2例患者失访。因此本实验结果仅对48例对照组患者及47例实验组患者随访数据进行分析。

2.1 两组血糖控制情况比较

治疗3月后，门诊复查随访，与对照组相比，实验组空腹血糖及餐后血糖控制均明显优于对照组，实验组平均FPG为（6.33±0.92）mmol/L，对照组平均FPG为（8.21±1.33）mmol/L，P＜0.05，差异具有统计学意义；实验组平均2 hPG为（7.34±1.58）mmol/L，对照组平均2 hPG为（10.33±1.89）mmol/L，P＜0.05，差异具有统计学意义。实验组与对照组相比，实验组糖化血红蛋白明显低于对照组，实验组平均糖化血红蛋白为（6.6±0.92）%，对照组平均糖化血红蛋白7.2±1.47%，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表1。

表1 两组血糖控制情况比较（）

表1 两组血糖控制情况比较（）

组别 例数 PFG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1C（%）对照组 48 8.21±1.33 10.33±1.89 6.6±0.92实验组 47 6.33±0.92 7.34±1.58 7.2±1.47 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组体重指数增量、血糖达标率、血糖达标时间时间、胰岛素使用剂量比较

住院期间研究结果显示，与对照组相比，实验组血糖达标时间更短、胰岛素用量更少。治疗3月后，与对照组相比，实验组体重指数降低显著，血糖达标率更高。P＜0.05，差异均具有统计学意义，见表2。

表2 两组BMI增量、血糖达标时间及达标率、胰岛素用量情况比较

2.3 不良反应的发生

住院期间，严密记录患者不良反应的发生情况。其中主要记录胃肠道反应（恶心呕吐，腹胀腹痛腹泻）及低血糖反应，胃肠道反应有明显差异（P＜0.05），但低血糖发生率无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

肥胖是2型糖尿病的常见伴发症，肥胖与2型糖尿病发病以及心血管疾病发病风险增加相关[4]。因此对于合并肥胖的2型糖尿病患者，我们在制定降糖治疗方案时，应当考虑药物对体重的影响。在降糖药物中，磺脲类、格列奈类、TZDs、胰岛素均会增加糖尿病患者的体重，在联合用药中我们应尽量选择能够控制体重增量或减体重的降糖药物。目前已上市的药物的降糖药物中，能够减轻体重的降糖药物主要包括二甲双胍缓释片及GLP-1受体激动剂。目前我国已上市的GLP-1受体激动剂，包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽、和贝那鲁肽，其使用途径需皮下注射，且价格昂贵，在人群中目前难以普及。二甲双胍缓释片主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗从而降低血糖，二甲双胍缓释片的降糖疗效为HbA1C下降1.0%-1.5%，并可减轻体重[5]，其上市时间长，疗效明确，不良反应肯定，价格低廉，给药途径方便，许多国家和国际组织制定的指南中均推荐二甲双胍缓释片作为2型糖尿病降低血糖的是一线用药、联合用药的基本用药。糖尿病治疗中，我们除了控制血糖本身外，还需注意糖尿病患者并发症的获益情况。UKPDS 研究结果提示二甲双胍缓释片减少肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件，因此对于肥胖的2型糖尿病的患者更应推荐二甲双胍缓释片的使用。

对于初诊2型糖尿病患者，血糖高、高代谢症状明显、合并酮症等，需要使用胰岛素降糖强化治疗。我们研究结果显示，针对非消瘦的初诊2型糖尿病患者，与单纯使用胰岛素相比，在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍缓释片，血糖达标率更高，血糖达标时间更短，胰岛素用量更少，体重指数增量更少，空腹、餐后及糖化血红蛋白更低，这说明胰岛素联合使用二甲双胍缓释片，有利于血糖控制，减少住院时间，控制体重指数。在其他的学者研究中，也与我们的研究结果一致，即在使用胰岛素泵的基础上加用二甲双胍缓释片有利于血糖控制[6]。使用二甲双胍缓释片，胃肠道不良反应明显增加，但大多轻微、可耐受，随用药时间增加，患者胃肠道不良反应逐渐减轻、消失。我们观察的案例中，低血糖反应没有增加。

根据观察结果，我们认为对于非消瘦的需要胰岛素强化治疗的初诊2型糖尿病患者，在胰岛素强化治疗基础上联合使用二甲双胍缓释片是值得被推荐的，且是安全可靠的。