经阴彩超宫颈癌RI值与其临床病理特征相关性分析

邵晓英 张丽梅 曹丽芬

彩色多普勒超声可测量组织中的血流信号，既往研究证明血流阻力指数(RI)与微血管密度(MVD)呈显著负相关，对肿瘤血管生成状况的评估具有一定的直观性与客观性[1]。宫颈癌作为女性生殖常见的恶性肿瘤，如何做到宫颈癌的早期诊治以改善预后是临床医生十分关心的问题，但目前仍存在一些问题需克服，如：宫颈癌的早期诊断仍有一定的漏诊率与误诊率；术前分期关系到下一步治疗方案的制定，目前采用的国际妇产科联盟(FIGO)分期在评价宫旁组织浸润、盆壁侵犯等方面不够客观，并且没有考虑淋巴结因素[2]，诸如此类的问题阻碍了宫颈癌诊治质量的提升。有研究发现，RI值不仅能反映肿瘤组织内的血流丰富程度，而且还与肿瘤的多个临床病理特征有关[3]，这提示RI值在宫颈癌的诊治中可能还有更多的潜在价值待挖掘。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院2015年8月1至2017年8月59例宫颈癌患者年龄38～73岁，平均(58.4±7.1)岁，其中绝经38例。FIGO分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期19例，Ⅱb期17例，Ⅲ期8例。病理类型及分级按WHO原则：鳞癌35例，腺癌19例，鳞腺癌5例；高分化32例，中分化18例，低分化9例，20例伴淋巴结转移。收集同期50例宫颈肌瘤患者，年龄34～75岁，平均(54.7±10.1)岁，其中绝经32例，综合患者的年龄、生育要求、肌瘤大小及部位等情况酌情行经腹子宫切除术、经腹子宫颈肌瘤挖除术或经阴子宫切除术，经术后病理证实宫颈肌壁间肌瘤37例，宫颈浆膜下肌瘤13例。

纳入标准：①患者均经过临床病理确诊，并且可以收集到患者完整的检查和治疗资料；②研究符合伦理道德，患者知情同意。排除标准：①患有多种类型的癌症、或者重要脏器发生衰竭等；②患有意识障碍或者精神系统疾病，无法配合研究者；③患者疾病类型、分化程度诊断不明确者。

1.2 检查方法

使用西门子A-cusonAntares彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率4～8MHz。选在患者非经期间，排尿后取膀胱截石位，嘱患者屏住呼吸以避免伪像，将套有无菌避孕套并涂有耦合剂的探头由阴道穹窿部送入，旋转探头作多向、多方位扫查，观察宫底、宫体及宫颈，发现肿块后观察其部位、形态、边界及内部回声，测量肿块大小，观察周边脏器有无受侵，观察淋巴结有无肿大。将感兴趣区(ROC)定位于肿块处，用彩色多普勒血流显像多切面观察宫颈的血流分布，在血流最亮处放置取样容积，分别测3支不同的血管，测量RI值，取最低值。本室RI值参考范围：RI<0.5为低阻，≥0.5～0.8为中阻，>0.8为高阻。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行，计量资料以均值±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分比(%)表示，采用卡方(χ2)检验；取P<0.05时差异具有统计学意义。绘制RI的ROI曲线，计算曲线下面积(AUC)与95%CI，计算Youden指数，以Youden指数最大值对应的RI值为截断点，计算敏感性与特异性。

2 结果

2.1 宫颈良恶性病变血流信号等级与RI值比较

宫颈肌瘤和宫颈癌不同RI值分组间，差异具有统计学意义(P<0.05)，宫颈癌RI值明显低于宫颈肌瘤，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 宫颈良恶性病变血流信号等级与RI值比较

2.2 RI值与宫颈癌临床病理特征的关系

RI<0.5组、0.5≤RI≤0.8组、RI>0.8组在FIGO分期、肿瘤直径、病理分级、淋巴结转移、肌层/宫旁浸润方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 RI值与宫颈癌临床病理特征的关系(例，%)

2.3 经阴彩超RI诊断宫颈癌的ROC曲线分析

RI的AUC为0.564(95%CI：0.345～0.824)，当Youden指数最大值为0.723时，对应的RI值为0.61，将该值作为截断点，敏感性、特异性分别为80.3%、82.6%。见图1。

图1 经阴彩超RI诊断宫颈癌的ROC曲线

3 讨论

恶性肿瘤组织需要丰富的血液供应以满足其生长、侵袭的需求，所以肿瘤组织内会有大量新生血管形成，并且这些血管缺乏正常的组织结构，因而血液呈高速低阻运行[4-5]，在多普勒显像上则表现为RI值减低，RI值最低的区域对应组织中血管最稠密处。国外研究显示，RI接近或低于0.40时，子宫内膜癌的内膜异常血流显示率为100%。本研究中宫颈癌RI值明显低于宫颈肌瘤，宫颈肌瘤的RI值主要集中在0.5～0.8，而宫颈癌以RI<0.5居多。提示：宫颈良恶性肿瘤的RI值存在差异，这有助于鉴别肿瘤的良恶性。

本研究显示，随着宫颈癌FIGO分期的增高，RI<0.5的比例增加，FIGO分期越高，RI值越低，提示RI值与宫颈癌临床分期有关。研究发现，肿瘤新生血管会随肿瘤恶性程度的进展而增多、增粗[6]。同时也有学者发现，Ⅰ、Ⅱ期的子宫颈癌MVD值相近，而RI值却有明显差异，提示RI值比MVD对子宫颈癌分析的敏感性更高。因此，鉴于RI值与临床分期的密切关系，术前通过检测宫颈癌的多普勒RI值明确肿瘤的血流状况，对判断临床分期及制定手术方法有指导意义。本研究显示，肿瘤的直径越大，RI<0.5的比例越多，提示RI值与肿瘤直径有关，不难理解，大量的肿瘤新生血管形成为肿瘤的生长提供了来源。但RI值与肿瘤直径的具体关系仍不确定，一方面是因为报道较少，另一方面是当肿瘤的生长超出了血管所能供应的营养的上限时，局部组织可能出现缺血、缺氧、坏死，在坏死的区域内无血管肿瘤，所以在测量肿瘤的直径时应不包含坏死区组织，不然就会出现计算上的误差而影响最终的判断[7]。本研究不足之处就是测量的是整个肿瘤的直径，所以至于二者的关系尚需审慎。

本研究显示，随着肿瘤分化程度的降低，RI<0.5的比例增多，提示RI值与宫颈癌病理分级有关。一般分化程度越低的肿瘤，恶性程度越高，从而在血流动力学改变上可见端倪。有研究发现[8]是RI值与子宫内膜癌病理分级的关系，发现二者亦有关，提示RI值与病理分级的关系在不同子宫恶性病变中具有共性。本研究显示，有肌层/宫旁浸润的宫颈癌患者，RI<0.5的比例明显多于无肌层/宫旁浸润者；有淋巴结转移的宫颈癌患者，RI<0.5的比例明显多于无淋巴结转移者，提示RI值与宫颈癌淋巴结转移有关。肿瘤直径、肿瘤浸润肌层、淋巴结转移密切关系到宫颈癌的危险程度，有人将肿瘤直径<2 cm、肿瘤浸润<1/2肌层、无淋巴结转移及无淋巴血管间隙浸润作为判断低危早期宫颈癌的标准[9-10]。如果RI值确与宫颈癌肌层/宫旁浸润及淋巴结转移有关系，那么无疑可作为术前分期的良好补充，弥补FIGO分期的缺陷，术前准确对这些指标作出评估，有利于减少术中宫旁组织的切除范围，减少并发症。

经阴彩超的探头频率高，属于阴道内检查，便于直观清晰地观察宫颈的层次结构、肌层浸润及与周围组织的关系等，并能提供血流信息，而且不需充盈膀胱，不会受到肥胖、肠道气体等的因素影响[11]，所以比经腹部超声更准确可靠。本研究绘制ROC曲线，以0.57作为截断点，RI值对宫颈癌的敏感性、特异性分别为78.3%、74.6%。目前宫颈癌的诊断方法丰富，各种技术的联合检查更受到推崇，在这些检查方法中，检测彩超血流RI值无疑是具有较高的价值的，对宫颈癌的诊断具有一定的效能，并且能帮助临床医生判断肿瘤的恶性程度、浸润及淋巴结转移等情况，可为宫颈癌的诊治提供一定的依据。