直肠覆膜支架置入治疗直肠癌术后吻合口瘘的临床分析

苏丽萍 吕永祥

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是目前最主要的治疗方式，但是患者术后最常见的重要并发症为吻合口瘘，这也是造成患者死亡的一个主要原因。有研究报道，无论哪种术式进行直肠癌保肛手术，患者术后吻合口瘘发生率均超过10%。吻合口瘘的形成严重影响了患者心理健康和生活质量[1]。临床上治疗吻合口瘘采用内科保守治疗，但是部分患者得不到较好的治疗效果，需要二次手术进行近端结肠造口，经过2～3个月后再次手术行造瘘口闭合还纳，不仅增加患者手术创伤，还增加经济负担[2]。目前，临床上广泛使用自膨式覆膜钛镍合金记忆型金属支架(self-expanding metallic stents，SEMS)治疗食管癌术后吻合口瘘以及食管气管瘘，并取得较好的效果[3]。本研究将我院近三年来收治的直肠癌手术后发生吻合口瘘的患者90例作为研究对象，部分患者使用覆膜支架置入进行治疗，取得了一定的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院自2010年1月至2017年1月间收治的直肠癌术后吻合口瘘的患者90例作为研究对象，患者吻合口距离齿状线>2 cm，漏口直径0.5～1.5 cm，按照数字随机表法分为研究组和对照组，各45例。研究组男性25例，女性20例，年龄52～77岁，平均年龄(65.62±4.19)岁；吻合口瘘发生于术后3～15 d，平均(5.62±3.19)d。对照组男性24例，女性21例，年龄54～78岁，平均年龄(66.21±3.98)岁；吻合口瘘发生于术后3～14 d，平均(5.48±3.22)d。2组患者一般资料之间比较，无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：患者进行保守治疗，进行肠外营养支持，维持水、电解质平衡，早期禁食并使用生长抑素类似物抑制胃肠消化液分泌，口服盐酸洛哌丁胺进行止泻，使用剂量为2粒/次；使用广谱抗生素进行抗菌治疗。

研究组：患者在保守治疗的基础上选择回收钛镍合金腹膜支架和日本CF-XQ260电子结肠镜以及套丝、支架置入器等进行直肠覆膜支架置入术进行治疗。患者取截石位，使用生理盐水清洁灌肠，进行直肠指诊，确定吻合口瘘距肛门距离，如果无法指诊吻合口瘘可借助结肠镜进行观察，首先使用手指引导置入导丝，随之置入支架置入器，将支架释放于吻合口瘘部位，保证支架长度置于距齿状线上1 cm，支架膨开后紧贴肠壁，术后继续保守治疗，待患者无发热和腹膜刺激征、引流管内无脓液后嘱咐患者少渣饮食，观察半个月后无吻合口瘘表现者可收回支架，如未完全愈合可适当延长支架留置时间，直至吻合口瘘完全愈合。

1.3 观察指标

观察2组患者瘘口愈合情况，治疗后瘘口愈合良好、引流液清亮、无发热、腹痛以及腹膜刺激征判为治愈；瘘口有明显愈合，引流液清亮，患者腹痛、腹膜刺激征有明显缓解判为有效，治疗后患者各项指征和体征无减轻甚至加重的判为无效，临床总有效率为痊愈率+有效率。

治疗后观察患者并发症发生情况，如直肠异物感、肛门坠胀感、疼痛、直肠出血、穿孔、支架脱落等。在支架回收后的1个月、3个月和6个月复诊观察有无吻合口狭窄、吻合口瘘再发生的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较

研究组患者临床总有效率为100.00%，对照组为62.22%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床效果比较情况(例，%)

2.2 研究组患者治疗情况

45例患者一次性支架成功置入，有3例在置入后3～5 d内出现支架脱落或移位，再次置入，置入后1 d引流液内无粪质，5～7 d无脓液，支架留置13～27 d，平均留置(20.19±5.21)d。

2.3 2组患者并发症发生情况

研究组大部分患者置入直肠覆膜支架后出现明显的直肠异物感和肛门坠胀，4例出现肛门疼痛，其中1例自行缓解，有3例给予镇痛药物后症状消失；出现直肠少量出血的患者给予止血药物灌肠后出血停止，详见表2。

表2 2组患者并发症发生情况(例，%)

2.4 2组患者随访情况

研究组患者治疗后吻合口均发生闭合，无发热和腹膜刺激征，支架回收后随访6个月，无吻合口狭窄和复发情况。对照组患者有10例经保守治疗后痊愈，其余35例患者保守治疗效果不佳后转为直肠腹膜支架置入治疗。

3 讨论

大量临床经验和文献报道均证实，直肠癌术后吻合口瘘发生率比较高，男性、围手术期输血、吻合方法以及切割闭合器钉数目超过3个都是患者术后发生吻合口瘘的危险因素，部分患者经保守治疗后会取得一定的治疗效果，但是保守治疗效果不佳的患者要行横结肠或回肠造口，这对患者造成极大的创伤，增加了住院的时间和治疗的费用[4-5]。

本研究中研究组患者选择直肠覆膜支架置入治疗，对照组患者进行保守治疗，研究结果显示，研究组患者治疗有效率为100.00%，治愈率为93.33%，并且研究组患者并发症症状轻微，患者治疗后随访6个月内无无吻合口狭窄和复发情况，由此可见腹膜支架置入治疗直肠癌术后吻合口瘘效果良好。腹膜支架实质金属裸支架内面或外面部分或完全覆盖膜性材料的人工体内移植物，即具有支撑作用，还能封堵漏口，目前临床上治疗食管癌、胆道疾病和胃肠道覆膜支架均选择该治疗方法，且获得较好的治疗效果[6-8]。但是使用覆膜支架治疗吻合口的经验不多，主要是由于直肠癌术后吻合口瘘发生位置接近肛门，置入覆膜支架后容易发生脱落，因此在临床上治疗的过程中应选择吻合口瘘位于齿状线>2 cm的患者，并且口瘘的直径应在0.5～1.5 cm之间，这样才能有效地保证支架膨开后可将漏口完全闭合，并且形成良好的固定，在治疗过程中有3例患者出现支架脱落和移位的现象，主要是由于患者在下床活动运动造成的，因此在治疗过程，患者置入支架后应尽量卧床休息，避免增加腹压，可防止支架脱落和移位[9]。

直肠覆膜支架置入治疗操作比较简单，一般情况下不需要特殊的设备即可完成，但是要注意必须是直肠指诊明确漏口位置、大小，选择型号合适的支架，支架释放后必须保证漏口覆盖完全并紧贴肠壁[10]。本次研究结果显示，在置入支架后大部分患者会出现明显的直肠异物感和肛门坠胀感，这种情况支架取出后即可缓解。少数患者会出现肛门部疼痛或出血，症状轻微的患者不经治疗即可恢复，部分患者需要给予镇痛药物或止血药物灌肠后才能得到有效的恢复。治疗过程中研究组患者无直肠穿孔的现象发生，支架收回后吻合口瘘闭合，随访半年无吻合口狭窄和吻合口瘘复发，而对照组患者只有10例经保守治疗得到痊愈，其余患者均再行覆膜支架置入治疗，由此可见，直肠覆膜支架置入治疗直肠癌术后吻合口瘘安全可行[11]。

综上所述，直肠覆膜支架置入治疗直肠癌术后吻合口瘘疗效明确、创伤小、恢复快、安全可行，可广泛用于临床治疗。