强化控制血糖在缺血性脑卒中应激性高血糖患者中的作用*

2018-10-17王玉容方向明叶文春刘云

西部医学 2018年10期

王玉容方向明叶文春刘云

(绵阳市中心医院内分泌科，四川绵阳 621000)

脑卒中是临床常见急危重症，致死率及致残率高，在我国成人死亡原因中排第一位。临床上脑卒中分为出血性和缺血性，其中缺血性大约占80%[1]，高血压为其重要发病原因。随着我国老龄化社会的进展，其发病率逐年上升[2]。本实验针对缺血性脑卒中发生应激性高血糖患者中找到最佳的血糖控制水平，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究采用前瞻性研究方法，收集2013年来我院神经内、外科及内分泌科住院治疗的缺血性脑卒中患者113例，对患者采用随机双盲法进行及血糖控制水平分为强化降糖组(55例)和普通降糖组(58例)；本研究通过医院伦理委员会的批准(批准号myzxyyll12006)，并与入组患者及家属沟通签署知情同意书；所有患者入院时行静脉血糖检测均>10mmol/l；入院完善肝、肾功能、心肌酶谱检查排除脏器功能障碍；均有高血压病史，排除糖尿病、风湿性心脏病病史、入院时已陷入昏迷、入院后病情加重需接受手术、患者家属拒绝签署知情同意的患者；所有患者均于发病后6小时内入院，入院时行头颅CT检查排除脑出血后立即给予头颅MRI检查明确脑梗塞诊断；均给予神经内科的常规治疗，同时使用胰岛素泵控制血糖，起始每天设定0.4U/kg，平均分配到三餐前大剂量及基础量，根据测得指尖血糖即时进行胰岛素剂量调整，强化降糖组随机指尖血糖控制目标为<7.8mmol/l，普通降糖组随机指尖血糖控制目标为<10mmol/l。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况对比Table 1 The general condition of the two groups

1.2 观察指标入院时由神经内科医师对患者病情进行格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)，评分包括3个方面的内容，分别是睁眼、语言和运动；总分15分；最低3分；9分以下为昏迷；9～12分为中度意识障碍，12分以上为轻度意识障碍[3]；本研究纳入患者均为9分以上；观察患者住院期间低血糖发生率、梗塞性出血发生例数、肺部感染发生例数、深静脉血栓形成例数；强化降糖组与普通降糖组患者于入院时、入院后第3、7、14天，静脉抽血进行CRP、TNF-a的检测。发病后3个月，嘱患者门诊随访，进行改良Rankin量表评价和日常生活能力Barthel指数评价。改良Rankin量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复状况，分为0～6级：0级完全没有症状；1级未见明显残障、能完成所有经常从事的职责和活动；2级轻度残障、仅能处理个人事务而不需帮助；3级中度残障、行走不需要协助；4级重度残障、需要他人协助行走；5级严重残障、大小便失禁；6级死亡。日常生活能力Barthel指数，共分为10项，分别为如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯、进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便；100分表示生活自理，61～99分表示轻度功能障碍，41～60分表示中度功能障碍，小于40分表示重度功能障碍[4]。

2 结果

2.1 两组患者TNF-a表达随住院后治疗的延续，表达呈现先升高后降低的趋势；入院后不同时间点两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者CRP表达随住院后治疗的延续，表达呈现先升高后降低的趋势；入院后不同时间点两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者不同时间点TNF-a(mg/ml)的表达Table 2 Expression of TNF-a of the two groups

表3 两组患者不同时间点CRP(mg/l)的表达Table 3 Expression of CRP of the two groups

2.3 两组患者住院期间并发症发生率住院期间低血糖、梗塞性出血、肺部感染、深静脉血栓形成发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 两组患者发病后3个月改良Rankin评分比较发病后3个月随访，两组改良Rankin评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 两组患者并发症比较[n(×10-2 )]Table 4 The complication of the two groups

表5 两组患者发病后3个月改良Rankin量表[n(×10-2 )]Table 5 Rankin of the two groups three months after stroke

2.5 两组患者发病后3个月日常生活能力Barthel指数评价比较发病后3个月随访，两组患者日常生活能力Barthel指数评价比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者发病后3个月Barthel指数[n(×10-2 )]Table 6 Barthel index of three months after stroke

3 讨论

脑卒中是临床上的常见病、多发病；起病急、进展快、预后差。目前脑卒中的发病率呈逐年升高和年轻化趋势，给社会及家庭带来沉重的负担[5]。脑卒中会导致应激性血糖升高、消化道溃疡等一系列并发症，其中应激性高血糖的发生率在40%左右[6]；而相关研究指示：卒中后的高血糖是严重影响患者预后的一种独立危险因素[7]。在脑卒中的发生中，缺血性脑卒中占80%左右。在临床治疗上，根据卒中的部位及梗死血管的大小，差异较大，目前普遍采用的是早期的静脉溶栓或介入取栓，但对治疗的时间窗要求较高，错过治疗时间窗后往往治疗效果不佳[8]。

脑卒中后血糖升高的可能机制为应激状态下的交感神经兴奋导致儿茶酚胺释放增多，体内糖元分解过多从而生成大量葡萄糖[9]；卒中影响大脑的垂体内分泌系统，导致生长激素、促肾上腺皮质激素分泌增多[10]；同时卒中的应激效应导致体内胰岛素抵抗及胰高血糖素增多[11]。而血糖增高后导致无氧酵解增加，乳酸大量堆积从而加重各个脏器的损伤[12]；在颅内因神经细胞内大量酸性代谢产物的堆积，使得颅内缺血灶周围水肿加重，同时导致缺血半暗带内神经元的大量死亡，严重影响患者预后[13]。故针对平时无糖耐量异常的缺血性脑卒中，入院时需及时进行血糖检查，发现应激性高血糖要及时进行处理，以改善患者预后。

脑卒中后血糖的大范围波动导致患者预后不佳[14]；现临床上针对卒中后高血糖的处理一般采用胰岛素泵入平稳快速的降血糖，使血糖稳定在正常水平[15]；摒弃短效胰岛素临时注射的方式。同时指出：脑卒中后血糖升高是脑卒中不良预后的一种独立危险因子[16]；卒中发生后血糖大于10mmol/l时，应适应胰岛素泵入控制血糖稳定，避免低血糖的形成[17]。而卒中后高血糖的形成一般分为两种原因：一是既往有糖尿病或存在糖耐量异常，在应激状态下加重糖耐量异常从而导致高血糖；一种是单纯性的应激性高血糖[18]。推荐脑卒中后血糖应控制在7.8～10.0mmol/l；同时又指出只要不发生低血糖，血糖控制在6.1～7.8亦是合理的；目前针对脑卒中后血糖管理的高质量RCT研究较少，故目前针对脑卒中后血糖的控制水平仍存争议[19]。本研究通过追问病史及入院时给予糖化血红蛋白检查，将既往有糖尿病或糖耐量异常的患者进行排除，对单纯的应激性高血糖患者进行研究，以避免试验误差。

在脑卒中发生后，由于应激作用导致体内炎症因子高表达，相关研究表明炎症因子可以作为脑卒中患者预后的一种独立危险因素；炎症因子的高表达将导致临床的不良转归[20]。本研究选取临床上常用的C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-a (TNF-a)进行研究；观察其在强化降糖组和普通降糖组不同时间点的表达差异，来对两种治疗方式的优劣进行对比。本课题我们将纳入研究的缺血性脑卒中患者的血糖控制目标分别设定在7.8～10mol/l和<7.8mol/l的水平；观察治疗前后不同时间点的炎症因子表达、临床相关治疗并发症的发生情况和3个月后的神经功能及日常生活能力评分，发现：卒中发生后体内炎症因子处于高表达，且随颅内水肿的加重，炎症因子的表达逐渐升高，待病情逐渐好转后，炎症因子的表达迅速下降，强化降糖组与普通降糖组之间比较差异不明显；且两组患者住院期间的治疗并发症的发生率无明显差异；发病3个月后神经功能评分及日常生活能力评分对比亦无明显差异。故结合此研究我们提出脑卒中发生后血糖控制水平维持在10mmol/l以下均可接受。但本研究设计略有不足：①无卒中发生后正常血糖对比组。②是否可将血糖控制在正常水平以下，观察其炎症因子表达及治疗并发症和预后的情况。③未将重症卒中患者纳入进行对比。