中国科学引文数据库护理类期刊有关Meta分析文献的质量评价

李玮彤，王会梅，徐蕴，魏琦

(1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学 团委 )

Meta分析是循证医学研究的一种重要方法与手段，其研究结果在Cochrane协作网证据等级中被推荐为I级证据[1]。Meta分析的具体步骤分为发现问题、制订具体的纳排标准、查找和提取文献资料、对文献质量进行评价以及分析结果得出结论等过程[2]，能够为临床决策提供支撑依据，受到了医疗卫生领域的重视。中国科学引文数据库(Chinese science citation database，CSCD)是由国家自然科学基金委员会和中国科学院共同资助开发的数据库[3]，是了解我国科研水平的重要依据[4]。目前，CSCD共收录了4本护理学期刊，分别为《中华护理杂志》、《中国护理管理》、《解放军护理杂志》和《护理学杂志》，是我国护理专业知识的重要信息源，在护理界有着很高的行业示范性和极大的影响力。本研究通过AMSTAR(a measurement tool to assess systematic reviews)量表[5]和PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)声明[6]对CSCD收录的护理类期刊发表的Meta分析文献进行质量评价，以期为提高循证护理的质量和水准提供可靠的参考依据[7]。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过南京中医药大学图书馆进入中国期刊全文数据库(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)，以“荟萃分析OR Meta分析 OR Meta-analysis”为主题、“中华护理杂志(精确)”、“中国护理管理(精确)” “解放军护理杂志(精确)”和“护理学杂志(精确)”为文献来源，检索时限为建库至2018年4月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)2018年4月(含)前前述4本杂志正式发表的Meta分析文献；(2)文献语种不限。排除标准：(1)Meta 分析理论探讨、方法学、教育学研究；(2)非护理措施干预研究；(3)文献计量学；(4)Meta 分析质量评价；(5)相关研究进展情况、综述等。

1.3 评价标准 分别采取AMSTAR量表和PRISMA声明对纳入的文献进行方法学和报告质量的评价。AMSTAR量表的计分方法为：共包括11个条目，每个条目设“是”和“否”2个选项，其中“是”计1分，“否”计0分；按照认定分类，即总分“9～11分”为高水平，“5～8分”中等水平，“5分以下”为低水平[5]。PRISMA声明的计分方法为：共包括27个条目，条目“完全报告”计1分、“部分报告”计0.5分、“未报告”计0分；按照认定分类，即总分“21.5～27分”为相对完好，“15.5～21分”为存在一定缺陷，“15分以下”为存在严重缺陷[6]。

1.4 资料提取 资料提取表采用EXCEL软件完成，其内容包括：(1)一般资料：题目、作者、单位、发表时间、目的、病种类别、护理措施、结论；(2)11个方法学质量评价的条目池；(3)27个报告质量评价的条目池。

1.5 质量控制 由2名完成相关培训的研究人员根据“纳入与排除”标准独立筛选文献，根据“资料提取方法”进行信息提取，根据“评价标准”进行质量评分。如遇分歧，由第3者参与共同讨论，达成一致意见。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，并采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 文献纳入结果 检索共获得文献166篇，其中《中华护理杂志》70篇、《中国护理管理》28篇、《解放军护理杂志》21篇、《护理学杂志》47篇。排除方法学研究25篇、文献质量评价4篇、进展综述文献11篇、文献计量学研究7篇，非护理措施干预研究15篇，最终分别纳入文献53篇、18篇、10篇、23篇，共计104篇。

2.2 纳入文献的基本信息

2.2.1 数量和时间年限 纳入的104篇文献发表时间为2004-2018年，其中2016年发文数量最多，达到28篇(详见图 1)；文献的合著率达到100%，其中5位作者一起完成的文献数量达到48篇(46.2%)，占第1位；41所机构以第一作者单位发表文章，其中复旦大学达到13篇，占12.5%。

2.2.2 地域分布和机构类型 第一作者单位分布在我国的12个省(市、自治区)和澳大利亚，从机构类型上看，医院34篇(32.7%)、高校 65 篇(62.5%)、社区卫生机构3篇(2.9%)、公共卫生机构2篇(1.9%)；基金论文44篇，占42.3%。截止到2018年4月28日，所有纳入文献被引用1136次，篇均11.3次。

2.2.3 使用质量评价工具 纳入研究文献的样本量为60～356 663例(中位数3358例)，研究目的均是评价某项护理措施的效果，其中19篇文献同时进行安全性评价。对于原始样本的方法学评价中共采用了10种质量评价工具(详见表1)，其中Cochrane系统评价评估工具和Jadad 量表使用频次较高。

2.2.4 干预的病种与护理措施 干预的病种按照 ICD-10[8]进行划分，其中包含9个系统疾病和亚健康(详见表2)，其中循环、消化和呼吸系统疾病占据前3位，占比达到68.3%。呼吸系统疾病中出现较多的病种为急性肺损伤、呼吸机相关性肺炎和慢性阻塞性肺疾病，循环系统疾病多为卒中和心力衰竭，消化系统疾病中术后胃肠功能紊乱是Meta分析中的研究热点；采取的干预措施基础护理占比较大，包括早期活动、卧位变换和生活护理，其中健康教育和心理护理也是护理人员采取的有效干预措施；在结果方面，有7篇文献明确表明，没有足够的证据表明干预措施的成效；有78篇文献指出，这些理论依据可以支持研究结果，但需要高质量的研究进一步证实；11篇文献得出了肯定的结论和评价，有8篇文献建议可作为临床推广使用，19篇文献考虑到安全评价，均被认为(相对)安全。

图1 纳入文献的年代分布情况

质量评价工具篇数①Cochrane系统偏倚风险评估工具66②Jadad 量表13③漏斗图11④改良JBI(Joanna Briggs Institute)8⑤纽卡斯尔-渥太华量表2⑥Mcginn检查量表1⑦CCT(Cochrane Controlled Trials)质量评价方法1⑧牛津循证医学中心文献评鉴条目1⑨Maastricht Amsterda评分1⑩NOS(Newcastle Ottawa Scale)评分1①②合用2④⑧合用1④⑦合用1

表2 疾病类型的分布情况

2.3 纳入文献的方法学质量评价 通过AMSTAR

量表对文献进行方法学质量的评价，结果详见表3，方法学评分的得分范围为1～9分，中位数为6分，平均分为 (5.49±1.32)分，各条目得分情况见表4。按照质量标准进行分类：高水平11篇(10.6%)，中等水平81篇(77.9%)，低水平12篇(11.5%)。

表3 方法学质量评价统计表[n(%)]

2.4 纳入文献的报告质量评价 通过PRISMA声明对文献进行报告质量评价，结果详见表4，报告方法学评分的得分范围为6.5～25分，中位数为20分，平均分为(19.8±2.11)分，各条目具体得分情况见表5。按照质量标准进行分类：纳入的104篇文献，相对完好40篇(38.5%)，存在一定缺陷49篇(47.1%)，存在严重缺陷 15篇(14.4%)。

表4 报告质量评价统计表

3 讨论

3.1 我国循证护理研究的深度不断加大，具有较强影响力 本次研究结果显示，纳入的104篇文献的合著率为100%，基金论文所占比例为52.3%，篇均被引频次为11.3次。纳入文献的计量学指标显著超出了我国自然科学期刊的整体标准[9]，这更加体现了CSCD收录的护理期刊作为行业权威期刊的水平。从作者的单位可以看出，国内范围仅分布在12个省份(市、自治区)，较为显著的特点是地域分布不均衡；另一个特点是来自于医院等临床机构的论文的数量远远少于高校单位，各医学类院校发文量较大，这将对临床应用研究的结果产生影响[10]；同时，在作为第一作者单位发文的高校中，复旦大学达到13篇，占比约为15%，其原因可能在于复旦大学建立了循证护理中心[11]，极大地推进了循证医学在护理领域的研究进程。纳入文献所干预的病种来看，各种常见系统疾病纳入了分析范围，较多的护理措施类干预偏于临床西医，只有3篇涉及到中医护理措施，中医护理作为独立发展的一门学科，是祖国医学重要组成部分，但是临床应用相对较少。在以后的护理研究中，护理人员可更多地涉足有关中医护理的Meta分析与评价，以加快中医护理高等教育及专业化教育的发展[12]。104篇文献中，95篇文献都做出了广泛全面的检索，部分文章的系统评价进行了漏斗图分析，并且采用合理的方法对发表偏倚进行了评估，增加了文章结论的信效度。通过对44篇基金论文的分析，发现“疾病康复护理”和“护理质量监测”领域的社会支持度明显偏高，越来越多的文章开始对生活质量进行研究和分析，同时也体现了我国护理研究的热点。

3.2 文献的方法学质量评价整体情况良好，但部分研究结果存在偏倚 方法学质量是指在研究、设计和实施过程中，采用AMSTAR量表中的11个条目池来寻找Meta分析中偏差源与标准的差距。方法学质量评价和分析可以避免或减少控制偏差的程度，是Meta分析不可缺少的一部分[13]。就方法学评价而言，本研究所包括的文献总体状况相对完好。特别是在“是否实施广泛、全面的文献检索”、“是否提供前期方案”、中的得分情况较高，80%以上的研究报告符合量表的要求。它既保证了论文的高质量水平，又提高了参考与选择性。同时我们也应注意到，有些项目与量表的标准化之间仍有一定的距离，例如在“是否提供纳入和排除的文献清单”一栏中，仅有2篇文章在参考文献中列出了排除的研究对象条目；大部分文章中没有提到检索过专利、学术论文等灰色文献，这将会导致研究结果一定的偏倚性。因此，在今后的Meta分析研究中，作者应向读者提供详尽的流程图[14]，以提高方法学质量中各条目池的标准化程度，通过严格的方法学质量评价标准，进行质量把控以避免严重缺陷与偏倚，从而保证方法学质量水准。

3.3 文献报告质量具有较高的规范性，但原始文献质量较低 一篇Meta分析文章中的指标和要素的全面性和完整性可通过报告质量评价反映，通过与标准格式和要求的比对来使文章更加规范化[15]。本文纳入研究的报告质量与之前研究相比有明显的进步。例如文章对报告质量条目池中的 “纳入标准”、“目的”和“信息来源”、“合理性”、 “题目”等进行了详细的说明，具有很强的规范性，也体现了护理研究人员写作的水平与质量。从对报告时间进程的评价中，报告质量得到进一步改善，近年来发表的文献与PRISMA声明的标准更加贴合[16]。然而，我们也应该注意到，有些项目仍然没有达到PRISMA声明[16]所确定的标准，例如“注册信息”、“合成结果”和“资金支持”等条目。后期阶段研究人员在设计实验研究中应该进行更严谨的思考，扩大检索范围(包括灰色文献)，严格制订纳排标准，对资料提取、实验设计描述、利益冲突等进行详尽的阐释与说明。此外，本次研究发现，许多文献提到对于原始研究质量不高的局限性分析，这说明循证护理研究的严谨性与科研标准之间仍有很大的进步空间，这需要广大护理同仁们的共同协作，为提高整体护理科研水平做出贡献。

3.4 本研究局限 本研究的局限性在于仅纳入CSCD护理期刊所发表的Meta分析文献，具有一定的选择偏倚性，例如没有纳入中国学者在SCI期刊发表的Meta文章，不能反映此类研究的全貌，但这4本杂志作为国内权威的护理学期刊，对指导我国护理领域的研究具有较大示范性和影响力，本研究结果可以为护理科研人员更加规范的开展Meta分析研究提供参考。未来我们也将进一步关注其他重要期刊，扩大期刊收录范围增加SCI期刊等相关文章并及时更新结论。