十二指肠喂养对先天性食道闭锁患儿术后营养状态及代谢的影响

周凯泳，姜玉娥，韦夏，张梅

(广东省中山市博爱医院 新生儿科，广东 中山 528400)

先天性食道闭锁(congenital esophageal atresia,CEA)是胚胎食管发育过程中的空泡期发生障碍引起的严重消化道发育畸形，是严重危及新生儿生命安全的先天性畸形之一，其围生产期病死率达66.7%，其中新生儿7 d内病死占比为78.5%[1-2]。其临床表现为患儿出生后流涎、频繁吐白沫，喂水或喂奶后误吸呛咳、呕吐；大多合并有吸入性肺炎，出现发热、气急、呼吸困难、发绀；由于食物不能进入胃肠道，患儿出现脱水、消瘦，若不及时治疗，数日内即可死于肺部炎症和严重脱水。早期手术是CEA患儿唯一的治疗选择，但CEA矫正术后由于禁食、并发症、机体高代谢等，患儿常处于高度营养风险状态[3]，严重影响预后。CEA术后的营养支持成为新生儿科医护人员面临的重要挑战之一。为提高CEA术后患儿的营养状况，促进其康复，广东省中山市博爱医院新生儿科采用早期十二指肠喂养对CEA术后患儿进行营养支持，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2012年10月至2017年12月广东省中山市博爱医院新生儿科收治行手术治疗的Ⅲ型CEA新生儿40例为研究对象。将2012年10月至2015年3月收治的15例患儿作为对照组，其中男10例、女5例；胎龄36～40周，平均(37.50±1.62)周；出生体质量2570～3308 g，平均(2702.62±347.44)g；年龄1～25 d，平均(3.05±0.86)d。2015年4月至2017年5月收治的25例患儿作为观察组，其中男16例、女9例；胎龄36～41周，平均(37.64±1.28)周；出生体质量2594～3410 g，平均(2720.34±330.18)g；年龄1～22 d，平均(2.95±0.70)d。两组患儿的性别、胎龄、出生体质量、年龄等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患儿家长对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患儿给予鼻胃管喂养，观察组患儿给予十二指肠喂养。

1.2.1 观察组 (1)静脉营养支持方案：术后参照《中国新生儿营养支持临床应用指南》[4]给予葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳行静脉营养支持，其中总热卡60～80 kcal/kg·d-1；葡萄糖起始剂量为4～8 mg/kg·min-1，逐步增加；氨基酸起始剂量为1～2 g/kg·d-1，按0.5 g/kg·d-1的速度增加；脂肪乳起始剂量为0.5～1.0 g/kg·d-1，选用20%中长链脂肪乳剂，按0.5 g/kg·d-1的速度增加；适当补充电解质和微量元素。(2)十二指肠喂养：观察患儿肠鸣音的恢复情况，腹部平软后将留置的鼻胃管[8#复尔凯鼻胃管，纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产，批号YZB/苏0943-2014]再插入6～8 cm；经拍片及抽取胃管末端液体测量PH值确认在十二指肠后，开始行十二指肠喂养母乳或水解配方奶(蔼儿舒)，初始按10～15 ml/kg·d-1，间隔3 h喂养1次，每次用微量泵1 h内泵完，共8次；根据患儿喂养耐受状况，可逐日按10～15 ml/kg·d-1喂养量递增至生理需要量，并逐步改为重力滴注喂养；术后第7 d行上消化道碘油造影检查吻合口愈合情况，如吻合口愈合良好、无吻合口漏即可拔出十二指肠管行胃内胃管喂养；观察1～2 d无异常后拔除胃管给予经口喂养，直至经奶瓶全量喂养；喂养添加量最终达到100～120 ml/kg·d-1后停止营养支持；若有轻微吻合口漏，患儿继续留置十二指肠管喂养至术后14 d，再行上消化道碘油造影复查吻合口愈合情况。

1.2.2 对照组 (1)按照观察组术后静脉营养支持方案进行肠外营养支持。(2)鼻胃管喂养：待患儿肠鸣音恢复、胃肠减压胃液颜色正常、胃液减少后开始尝试经鼻胃管[8#复尔凯鼻胃管，纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产，批号YZB/苏0943-2014]母乳喂养或水解配方奶(蔼儿舒)，根据患儿喂养耐受状况，逐日按10～15 ml/kg·d-1喂养量递增至热卡达到100 kcal/kg·d-1时停止经鼻胃管喂养，改经口喂养，静脉营养支持量逐日减少。

1.3 效果评价 观察比较两组患儿术后第7、14 d的代谢情况和营养状况。(1)代谢情况：比较两组患儿每日摄入的总热卡、蛋白质及蛋白质能量比等指标。每日总热卡、蛋白摄入量根据肠外营养总摄入量计算，并计算出蛋白质能量比。(2)营养状况：包括患儿体质量、血清白蛋白(albumin,ALB)、血清前白蛋白(phantom assassin,PA)等评价指标。患儿术后第7 、14 d固定专人用同一医用电子称测量患儿体质量；ALB、PA通过抽取患儿静脉血送检验科进行检测。

2 结果

2.1 两组患儿术后第7、14 d代谢情况的比较 结果显示，观察组患儿第7、14 d的总热卡、蛋白质及蛋白质能量比均优于对照组患儿，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 两组患儿术后第7、14 d代谢情况的比较

2.2 两组患儿术后第7、14 d营养状况的比较 结果显示，观察组患儿术后第7、14 d的体质量及ALB、PA水平均显著高于对照组患儿，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

表2 两组患儿术后第7、14 d营养状况的比较

3 讨论

3.1 十二指肠喂养对CEA术后患儿营养支持的临床意义 CEA是与胚胎期组织和器官发育异常及神经发育停顿和终止有关的可危及新生儿生命，需要立即手术治疗的先天性发育畸形，发病率为1:2500～1:3000[5]。近年来，随着医学的发展，新生儿外科技术的进步，麻醉、手术方式、围术期监护和管理技术的快速提高，患儿术后存活率不断上升。CEA患儿由于出生时食道闭锁无法正常进食以及术后禁食等原因使能量摄入不足，再加上自身营养物质储备少、生长发育及术后机体应激反应使能量需求提高、消化功能和胃肠动力功能尚未发育成熟引起营养吸收能力受损等，患儿术后处于高度营养风险状态，不能满足机体修复组织的需求，严重影响预后[6]。因此，术后早期给予营养支持及选择合适的营养支持方式是降低术后患儿营养风险、提高预后的关键。营养支持包含肠外和肠内营养两种，CEA患儿术后长期禁食仅靠静脉输注营养液等肠外营养支持不仅不能满足机体营养的需求，还不利于机体免疫机能的改善和肠道正常菌群的建立。肠内营养包含胃管喂养和十二指肠喂养等方式，国外研究[7]报道，CEA术后40～60%的患儿会出现胃食管反流，可造成近期或远期的呕吐、吻合口瘘、生长障碍及呼吸等方面的问题，而胃管喂养会增加上述风险。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组2013年出版的《中国新生儿营养支持临床应用指南》对于上消化道畸形、吸入高风险、严重胃食管反流的患儿推荐应用幽门后喂养法[8]；相关文献[5]报道，十二指肠或空肠置管可以作为CEA术后肠内营养的一种新方式。

3.2 十二指肠喂养对CEA术后患儿代谢和营养状态的影响 本次研究结果显示，术后第7、14 d，观察组患儿的总热卡、蛋白质及蛋白质能量比均优于对照组患儿，体质量、ALB及PA水平均高于对照组患儿，差异均有统计学意义(P<0.01)，说明十二指肠喂养较鼻胃管喂养更能促进CEA术后患儿的生长代谢，改善患儿的营养状况。新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需要，与新生儿生长发育有关的营养问题主要是总能量和蛋白质的摄入。CEA术后患儿处于急性手术应激状态，代谢监测可以指导急性应激状态下的能量供给、合成代谢的恢复[9]。热卡表示食物的能量值，蛋白质能量比是评价食物中蛋白质营养水平高低的指标，是指每单位重量食物中粗蛋白质含量与能量的比例。研究[10]表明，在摄入适宜能量的情况下，在一定范围内提高蛋白质摄入量可为极低出生体重儿实现理想生长提供更好的营养支持。新生儿营养评价的指标除了包含体质量、身长、头围等常规指标外，血清蛋白质也是最敏感的营养评价的最敏感的生化指标之一。ALB、PA是肝脏合成的蛋白质，可反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能、蛋白质营养摄入状态、机体的营养状况，因此，很多研究以ALB、PA作为营养状态的评价指标。本次研究结果表明，观察组患儿术后早期给予十二指肠喂养能促进其胃肠功能的发育，尽早建立正常的肠道菌群，并能够保证术后热卡、蛋白质等能量的供给，从而促进CEA术后患儿的生长代谢，改善患儿的营养状况。

3.3 十二指肠喂养的注意事项及存在的不足 十二指肠喂养能促进CEA术后患儿的良好预后，但是需注意每次喂养时均需检测鼻胃管是否在十二指肠内，检测方法：从胃管抽取胃管末端液体，采用PH试纸监测液体PH值，若PH值在6～7之间则提示胃管末端在十二指肠，若PH值在4～5之间则提示胃管末端在胃内[11]，应及时调整。观察组有2例患儿胃管滑脱出十二指肠，将鼻胃管重新置入并确认在十二指肠后再行喂养。本课题目前已完成了对照组15例、观察组25例的临床研究，但仍存在样本量太少的不足，因此有待在日后的工作中增加更大样本量的研究加以佐证。