左西孟旦联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭疗效观察

张玉皎 王锐

难治性心力衰竭是各种心脏疾病失代偿终末期临床症候群, 预后差, 病死率高, 常伴液体潴留和低钠血症, 严重低钠血症可致脑水肿, 意识障碍, 危及生命, 还易诱发心律失常［1］。左西孟旦有正性肌力作用, 托伐普坦通过排出自由水而不排钠改善心功能, 本研究观察2017年1月～2018年5月本院住院的难治性心力衰竭患者82例, 随机分为对照组及治疗组, 对照组予常规心力衰竭治疗+左西孟旦静脉微量泵注, 治疗组在对照组的基础上加用托伐普坦口服, 对比两组效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月～2018年5月在本院心内科住院的难治性心力衰竭患者82例, 随机分为对照组及治疗组, 各41例。入选标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》慢性心力衰竭诊断标准：有明确器质性心脏病和显著呼吸困难和(或)颈静脉充盈, 下肢水肿等临床表现,经常规抗心力衰竭治疗≥3 d, 疗效不佳；②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级, 心脏超声：LVEF≤40%；③血清钠浓度≤135 mmol/L；④基础疾病为冠心病, 高血压性心脏病。排除标准：①严重低血压, 收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 血容量不足或心源性休克；无尿(尿量＜100 ml/d)、肾功能不全 (血肌酐 ＞265.2 mmol/L)、高钾血症 (血钾＞5.5 mmol/L)；②显著影响心室充盈和(或)射血功能的机械性结构障碍(心包积液、心瓣膜病、肥厚或限制性心肌病、肺动脉高压、室壁瘤、心脏肿瘤等)；③急性心肌梗死、心肌炎、病态窦房结综合征、洋地黄中毒、快速性心律失常［心率(HR)＞120次/min］。Ⅱ度以上房室传导阻滞, 感染性心内膜炎；④严重肝肾功能不全、自身免疫病、甲状腺功能异常、重症感染、恶性肿瘤；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥对左西孟旦或托伐普坦过敏或禁忌。

1.2 方法 两组患者均给予吸氧、扩血管、抗血小板、降脂稳定斑块等常规治疗, 并予左西孟旦(商品名：悦文, 齐鲁制药有限公司, 国药准字H20100043, 规格：5 ml∶12.5 mg)12.5 mg+45 ml 5% 葡萄糖注射液：12 μg/kg, 10 min静脉推注负荷量, 后 0.1 μg/(kg·min), 静脉持续微量泵注24 h强心治疗；治疗组在对照组基础上再加用托伐普坦片(商品名：苏麦卡, 浙江大冢制药有限公司, 国药准字H20110115, 规格：15 mg/片 )15 mg, q.d., p.o.×7 d。

1.3 观察指标 于治疗前、治疗后第1、7天比较两组BNP、LVEF、SV、血清钠、钾水平；比较两组的不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能指标水平比较 治疗前, 两组患者LVEF、SV、BNP、血清钠、血清钾水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后第1、7天, 两组患者LVEF、SV、BNP水平均较本组治疗前改善, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者血清钠水平治疗后第1天与本组治疗前比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后第7天均优于本组治疗前, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者血清钾水平治疗后第1、7天与本组治疗前比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后第1天, 两组患者LVEF、SV、BNP、血清钠、血清钾水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后第7天, 治疗组LVEF、SV、BNP、血清钠水平均优于对照组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组血清钾水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者心功能指标水平比较( ±s)

表1 两组患者心功能指标水平比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后同期比较, bP＜0.05

指标 治疗组(n=41)对照组(n=41)治疗前 治疗后第1天 治疗后第7天 治疗前 治疗后第1天 治疗后第7天LVEF(%) 35.7±3.3 42.8±3.5a 52.8±4.7ab 35.8±3.2 42.6±3.6a 46.5±2.7a SV(ml) 45.8±11.2 58.3±11.4a 69.8±16.8ab 45.9±12.6 58.5±11.5a 61.0±5.4a BNP(ng/ml) 1566.0±92.4 898.0±78.6a 102.0±76.5ab 1565±89.8 896.0±82.4a 188.0±88.7a血清钠 (mmol/L) 128.5±2.3 129.0±2.5 137.2±2.5ab 128.8±2.2 129.2±2.4 131.0±2.8a血清钾 (mmol/L) 4.12±0.38 4.11±0.39 4.10±0.40 4.11±0.35 4.11±0.24 4.10±0.38

2.2 两组患者不良反应发生情况比较 对照组发生1例心动过速, 2例低血压, 不良反应发生率为7.3%；治疗组发生1例口干口渴, 1例心动过速, 1例低血压, 不良反应发生率为7.3%；两组不良反应发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

心力衰竭是心脏疾病失代偿的终末阶段, 常规采用“强心、利尿、扩血管”的传统治疗, 近几年又出现了许多新型抗心力衰竭药物, 如本研究中使用的左西孟旦, 一种钙离子增敏剂, 其通过增强肌钙蛋白C对钙离子的敏感性, 增强心肌收缩力, 呈钙离子浓度依赖性, 同时其还能使三磷酸腺苷(ATP)敏感的K+开放产生扩血管作用, 对微血管作用逐级增强, 增加冠脉流量, 降低循环阻力, 改善缺血再灌注损伤和心肌顿抑引起的心功能下降［2,3］, 左西孟旦在浓度较高时还有抑制磷酸二酯酶的作用, 能够明显降低血清BNP的水平［4］,常见不良反应为头痛、低血压、心动过速等；托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂, 通过抑制血管加压素与肾脏集合管V2受体结合, 抑制肾脏对水的重吸收, 促进水排泄, 排水而不排钠, 钾, 避免常规利尿剂导致的低钠、低钾血症, 有研究表明, 托伐普坦脱水明显, 显著减轻体重, 改善低钠血症,并且不影响肾功能, 可快速改善心力衰竭症状［5,6］。托伐普坦的适应证为：水肿明显, 低钠血症或正常血钠患者, 常规利尿剂抵抗, 脱水效果不明显或肾功能损伤的心力衰竭患者可考虑口服托伐普坦, 其常见不良反应为口干口渴、头晕、恶心、低血压等［7-10］。

本研究中, 治疗前, 两组患者LVEF、SV、BNP、血清钠、血清钾水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后第1、7天, 两组患者LVEF、SV、BNP水平均较本组治疗前改善, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者血清钠水平治疗后第1天与本组治疗前比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后第7天均优于本组治疗前, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者血清钾水平治疗后第1、7天与本组治疗前比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后第1天, 两组患者LVEF、SV、BNP、血清钠、血清钾水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后第7天, 治疗组LVEF、SV、BNP、血清钠水平均优于对照组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组血清钾水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。两组不良反应发生率均为7.3%, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明托伐普坦能快速消肿减轻心力衰竭,不影响血钾浓度, 并能升高血钠。两者联用, 能更快缓解心力衰竭水肿症状, 不易造成电解质紊乱, 虽然数例患者有低血压、心动过速、口渴的发生, 但症状轻均能耐受, 不影响治疗方案的进行。

综上所述, 左西孟旦能快速改善顽固性心力衰竭患者心功能, 对于体液潴留明显, 常规利尿效果不佳伴有低钠血症的心力衰竭水肿患者, 联用托伐普坦, 能够快速减轻水肿,降低心脏前负荷, 且不易导致电解质紊乱, 更加明显改善心功能。二者联用, 疗效更加显著, 且安全性高, 值得临床推广。