膝关节外侧半月板后根部撕裂的MRI评价

王 树，游 斌，林飞云

（厦门大学附属福州市第二医院影像科，福建 福州 350007）

在膝关节半月板根部损伤中，内侧半月板后根部损伤最常见，其次是外侧半月板后根部损伤，而半月板前根部损伤少见［1］。半月板根部覆盖有滑膜血管组织，血供丰富，在损伤早期给予缝合治疗能使其完全愈合；但部分半月板根部损伤即使在关节镜下也难以清楚显示，故术前半月板根部损伤的准确评价对手术成功具有重要意义。由于外侧半月板后根部损伤相对少见，临床表现常无特征性表现，临床医师对其影像征象认识不足，常误诊、漏诊；MRI对半月板显示良好，且能多平面成像，是全面评估半月板损伤最好的影像检查方法。本研究回顾性分析膝关节外侧半月板后根部撕裂的MRI表现，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年1月至2017年12月因膝关节病变行MRI检查诊断为外侧半月板后根部撕裂患者16例，均经关节镜或手术证实；其中男 12例，女4例；年龄 19～66岁，中位年龄 32岁。所有患者均无膝关节手术史，无肿瘤、代谢性骨病或先天性疾病，其中9例有急性创伤病史。

1.2 仪器与方法 采用GE 3.0 T Signa HDxt MRI扫描仪，常规使用膝关节线圈。患者取仰卧位膝关节自然伸直，足尖外旋15°接受扫描。扫描序列：矢状位 FSE T1WI（TR 520 ms，TE 10.2 ms）；矢状位 FSE脂肪抑制 PDWI（TR 2200 ms，TE 31.0 ms）；冠状位FSE 脂肪抑制 T2WI（TR 2400 ms，TE 58.3 ms）；横断位 FSE 脂肪抑制 T2WI（TR 2600 ms，TE 61.8 ms）。矢状位层厚3 mm，层距0.5 mm；冠状位层厚4 mm，层距0.5 mm；横断位层厚5 mm，层距1 mm；冠状位、矢状位FOV 190 mm×190 mm，横断位FOV 150 mm×150 mm，矩阵 256×256。

1.3 诊断标准 外侧半月板后根部撕裂是指外侧半月板后根部及其周边10 mm内区域的撕裂［2］。外侧半月板突出是指冠状位任意一层显示外侧半月板外缘超过胫骨平台软骨边缘的距离≥1 mm［3］。

1.4 图像评价 由2名副主任及以上放射科医师共同回顾性分析MRI图像。外侧半月板后根部撕裂的直接征象：①冠状位，外侧半月板后根部连续性中断，T2WI出现到达关节面的线状高信号，称“裂隙征”。②矢状位，后交叉韧带下止点外前方的半月板后角区域弥漫性高信号，称“幽灵征”。③横断位，T2WI示外侧半月板后根部出现垂直于半月板的线状高信号。伴随征象：①外侧半月板突出，冠状位任意一层显示外侧半月板外缘超过胫骨平台软骨边缘的距离≥1 mm。②外侧半月板后根部附着处软骨下骨水肿，冠状位或矢状位脂肪抑制T2WI（或PDWI）显示外侧半月板后根部附着处胫骨平台软骨下骨出现高信号。③胫股外侧关节软骨损伤，冠状位或矢状位脂肪抑制T2WI（或PDWI）显示胫股外侧关节软骨肿胀或形态不规则，信号异常，表面毛糙或软骨变薄、缺损。④是否伴半月板其他节段撕裂。⑤是否有前后交叉韧带损伤和板股韧带缺失。⑥是否伴骨折。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，使用Fisher确切概率法对外侧半月板后根部撕裂在MRI冠状位、矢状位及横断位的显示率进行两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI直接征象 外侧半月板后根部撕裂矢状位“幽灵征”14 例（87.50%）（图 1a，2a）；冠状位“裂隙征”15 例（93.75%）（图 1c，2c）；横断位“裂隙征”4例（25.00%）（图 2d）。 冠状位“裂隙征”与矢状位“幽灵征”显示率比较差异无统计学意义（P＞0.05），冠状位“裂隙征”与横断位“裂隙征”发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），矢状位“幽灵征”与横断位“裂隙征”显示率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 MRI伴随征象 外侧半月板突出5例（31.25%）（图1d）；外侧半月板后根部附着处软骨下骨水肿3例（18.75%）（图2b）；胫骨外侧关节软骨损伤4例（25.00%）（图2b）；外侧半月板其他节段撕裂4例（25.00%）；前交叉韧带撕裂 6 例（37.50%）（图 1b），后交叉韧带撕裂1例（6.25%）；板股韧带缺失7例（43.75%）（外侧半月板突出5例中，4例板股韧带缺失或显示不清）；胫骨平台骨折6例（37.50%）。

3 讨论

3.1 外侧半月板后根部损伤机制 半月板根部主要是由纤维成分构成，类似于韧带组织；是固定半月板的重要结构，对维持半月板的稳定及功能具有至关重要的作用；如果根部撕裂，会加速半月板退化或关节软骨损伤［4-5］。外侧半月板后根部位于胫骨髁间嵴后部外侧的水平部位，紧邻前交叉韧带后外侧束后方［6］。

外侧半月板有前板股韧带（Humphry韧带）和后板股韧带（Wrisberg韧带）加固，这2条韧带分别走行于后交叉韧带的前后方［7］；外侧半月板后根部损伤是否导致半月板突出，与板股韧带损伤有关。Brody等［8］研究显示，板股韧带完整时仅14%外突，而韧带缺失时60%可外突。本研究外侧半月板突出5例中4例板股韧带缺失或显示不清，与文献［8］报道一致。原因主要是外侧半月板后角具有2个独立的附着点，即外侧半月板后根部的骨性附着点及板股韧带；当后根部撕裂但板股韧带完整时，也不会导致半月板突出［9］。而内侧半月板后根部仅有单一的骨性附着点，一旦撕裂易导致半月板突出。因此，外侧半月板后根部撕裂伴半月板突出的发生率较内侧半月板后根部撕裂伴半月板突出的发生率低，需引起注意。

Brody等［8］研究显示，外侧半月板后根部撕裂伴前交叉韧带断裂的发生率远高于内侧半月板后根部撕裂伴前交叉韧带断裂的发生率。从生物力学的角度分析可知，膝关节前交叉韧带撕裂在导致胫骨前移的同时也会造成外侧半月板被动前移，使板股韧带张力增大，从而牵拉半月板后角，进一步造成外侧半月板后根部撕裂的发生。本研究中外侧半月板后根部撕裂伴前交叉韧带断裂6例（37.50%），故在日常阅片诊断过程中，发现前交叉韧带断裂患者时，须仔细观察外侧半月板后根部情况，并从多个层面对比判断后根部是否有损伤或撕裂；在诊断外侧半月板后根部撕裂时，也应仔细观察前交叉韧带情况，避免误诊、漏诊。

3.2 MRI直接征象 外侧半月板后根部可发生急性创伤性撕裂与慢性退行性撕裂；内侧半月板后根部主要是由慢性退行性撕裂导致；而本研究外侧半月板后根部撕裂中急性创伤性撕裂比例更高（56.25%，9/16），其中胫骨平台骨折6例（37.50%）。外侧半月板后根部撕裂后正常形态消失或连续性中断，信号异常，脂肪抑制PDWI分辨力及SNR较高，对外侧半月板后根部的撕裂显示较好，表现为后根部正常低信号消失，呈高信号改变；T1WI对后根部正常结构与撕裂区信号对比差，故显示不佳。脂肪抑制T2WI信号对比明显，但SNR稍差，在细节显示方面不如脂肪抑制PDWI。

本研究中冠状位“裂隙征”与横断位“裂隙征”，矢状位“幽灵征”与横断位“裂隙征”显示差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明冠状位及矢状位对外侧半月板后根部撕裂的显示比横断位更好。文献［11］报道，冠状位T2WI是最有价值的序列，其以冠状位后根部正常结构消失，出现条带状高信号作为诊断标准；但笔者认为冠状位压脂PDWI对外侧半月板后根部撕裂显示亦佳。本研究矢状面“幽灵征”共14例（87.50%），表现为外侧半月板后根部机构紊乱，低信号消失，呈模糊高信号。由于常规矢状位并非垂直于后根部，而是斜行相交，加之容积效应明显，对诊断后根部撕裂造成困难。文献［12］报道半月板后角严重退变或发生复杂性撕裂时也可表现为后根部区域的“幽灵征”，导致假阳性。横断位“裂隙征”为外侧半月板后根部撕裂垂直于半月板长轴裂隙状长T2信号，并与横断位垂直。本研究横断位“裂隙征”的出现率（25.00%）低于冠状位“裂隙征”（93.75%）和矢状位“幽灵征”（87.50%）；主要是由于横断位易受切层位置及关节腔积液引起的容积效应影响，故以往在诊断外侧半月板后根部撕裂时较少关注横断位。

3.3 MRI伴随征象 本研究外侧半月板突出5例（5/16）；复习国内外文献［13-16］发现，内侧半月板后根部损伤与半月板突出显著相关。Lerer等［13］研究的61例内侧半月板后根部损伤患者中，39例（63.93%）伴内侧半月板突出，比本研究外侧半月板后根部撕裂伴半月板突出的发生率高。本研究中外侧半月板后根部附着处软骨下骨水肿3例（18.75%）；软骨下骨水肿是由于后根部持续承受异常应力所致，以膝关节退行性变和慢性损伤患者常见；本研究多为急性创伤性患者，所以软骨下骨水肿的发生率较低。本研究胫股外侧关节软骨损伤4例；关节软骨面的损伤主要原因是后根部撕裂破坏半月板的稳定性，导致半月板突出，造成股骨外髁与胫骨平台接触应力增大。

总之，外侧半月板后根部撕裂具有特征性的MRI表现，冠状位、横断位的“裂隙征”及矢状位的“幽灵征”在诊断中具有重要价值；但与内侧半月板后根部撕裂相比，外侧半月板后根部撕裂的伴随征象更复杂，需在日常工作中多加关注。

图1 女，34岁，外伤致右膝肿痛9个月余 图1a，1b 矢状位脂肪抑制PDWI，示外侧半月板后根部形态异常，信号增高，局部见裂隙；前交叉韧带连续性中断，信号增高 图1c，1d 冠状位脂肪抑制T2WI，示外侧半月板后根部见“裂隙征”；外侧半月板突出 图2 男，34岁，右膝反复疼痛2个月余 图2a，2b 矢状位脂肪抑制PDWI示外侧半月板后根部形态异常，见“幽灵征”；胫骨平台外侧软骨及软骨下骨损伤 图2c 冠状位脂肪抑制T2WI示外侧半月板后根部见“裂隙征”，外侧半月板突出 图2d 横断位示外侧半月板“裂隙征”