苓桂术甘汤加减治疗慢性心力衰竭的疗效分析

周冠进

（江苏省淮安市涟水县中医院心内科，江苏 淮安 223400）

心力衰竭是指心脏收缩和（或）舒张功能障碍，静脉血回心血量无法充分排出导致静脉系统淤血动脉系统缺血的循环障碍症候群，其作为心脏疾病的终末阶段为患者带来严重生命威胁。慢性心力衰竭的主要临床表现为呼吸困难、乏力及体液潴留，临床治疗慢性心力衰竭时以控制症状，延缓心机重构为主，一般使用利尿剂、正性肌力药物、ACEI等疗法，现有研究提出慢性心力衰竭在中医之“心衰病”症状相似，病因多因外邪入侵、情志损伤、年老体衰等，导致心气不足、心阳不足等发为心衰病[1]。苓桂朮甘汤为温阳祛湿方剂，在临床中主治中阳不足症，有研究提出该方剂在治疗慢性心力衰竭中具有一定效果，为进一步探索该方剂在慢性心力衰竭中的价值，本研究将该方剂应用于我院相应患者中，发现该方治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年02月～2018年04月慢性心力衰竭患者92例为研究对象。诊断标准：以欧洲心脏病学会（ESC）2012年出版的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]中有关慢性心力衰竭诊断标准为标准，患者存在不同程度的呼吸困难、乏力、水肿等临床症状，经心电图、X线、心脏彩超、心衰标志物检查等确诊为慢性心力衰竭。纳入标准：①患者符合慢性心力衰竭诊断标准；②患者无肝脏、肾脏功能不全等其他脏器或系统疾病；③患者知情同意配合较好。剔除标准：①患者存在肝功能不全、肾功能衰竭等疾病；②患者对治疗药物过敏或出现严重不良反应被迫终止研究；③患者未能严格按照医嘱服药，配合度不佳。纳入的患者中，参照组男24例，女22例，年龄52～84岁，平均（64.09±9.45）岁，NYHA心功能：Ⅲ级32例，Ⅱ级14例。研究组男25例，女21例，年龄51～83岁，平均（63.89±9.32）岁，NYHA心功能：Ⅲ级33例，Ⅱ级13例。两组一般资料无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

参照组给予去除病因、氧疗、休息、活动限制，使用强心药、利尿剂等常规疗法。研究组予以苓桂术甘汤加减治疗。药方组成为：茯苓30 g、桂枝10 g、白术10 g、附子先煎15 g、干姜10 g、猪苓10 g、泽泻15 g、车前子包10 g、桑白皮10 g、甘草5 g。血瘀重者加丹参30 g、红花10 g、当归10 g，阴虚者加生地黄15 g、麦冬10 g、山萸肉15 g，痰湿者加瓜蒌15 g、薤白12 g，气虚者加炙黄芪30 g、人参15 g。所有药物水煎服，每日1副水煎服，分温两次早晚服用。两组患者均连续治疗2周，2周后进行治疗效果评价。

1.3 观察指标

治疗干预前后对两组患者进行左室舒张末期内径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）、B型利钠肽（BNP）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）与心脏指数（CI）进行检测，以各项指标规定的正常标准为判断标准。

1.4 疗效标准

临床疗效标准[3]：显效：在接受治疗后，患者的乏力、呼吸困难以及心功能障碍等临床症状消失；有效：患者在接受治疗后，其呼吸困难以及乏力等临床症状获得有效改善，心功能障碍等情况得到显著缓解；无效：患者在接受治疗后，其临床症状改善效果并不理想。

1.5 统计学方法

统计学通过SPSS 20.0软件处理。计数资料（临床疗效），用%表示，卡方检验。计量资料（心功能指标）通过±s标准差表示，采用t检验。P＜0.05表有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后心功能指标对比

2.1.1 两组患者治疗前数据比较

治疗干预前两组患者的LVEDd、LVEF、BNP、CO、SV、CI检测结果无明显统计学差异；差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.1.2 两组患者治疗后心功能指标检测结果分析

治疗干预后研究组的LVEDd、LVEF、BNP、CO、SV、CI检测结果优于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组临床治疗有效率对比

结果显示，研究组的治疗总有效率高于对照组（91.30%VS76.09%），两组相比；差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者治疗前心功能指标数据分析表（ ±s）

表1 两组患者治疗前心功能指标数据分析表（ ±s）

项目 例数 LVEDd（mm） BNP（pg/mL） LVEF（%） CO（L/min） SV（mL） CI（min/m2）研究组 46 67.31±6.35 184.37±42.09 40.31±6.69 3.41±0.97 53.14±2.37 2.43±0.17参照组 46 67.28±6.47 183.49±43.11 40.76±6.74 3.51±0.86 53.34±3.45 2.39±0.21 t 0.036 0.159 0.517 0.842 0.521 1.615 P 0.486 0.437 0.303 0.201 0.301 0.054

表2 两组患者治疗后心功能指标检测结果分析表（ ±s）

表2 两组患者治疗后心功能指标检测结果分析表（ ±s）

项目 例数 LVEDd（mm） BNP（pg/mL） LVEF（%） CO（L/min） SV（mL） CI（min/m2）研究组 46 63.01±7.28 159.32±37.93 46.13±7.87 5.27±1.36 57.96±4.01 3.97±0.48参照组 46 61.27±7.25 173.87±42.75 42.09±9.63 3.74±1.53 47.07±4.23 2.73±0.54 t 1.847 2.778 3.879 8.042 20.381 20.774 P 0.033 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组临床疗效比较 [n（%）]

3 讨 论

心力衰竭作为临床较高病死率的慢性疾病之一，带来的呼吸抑制、全身乏力等症状对患者的正常生活影响深远，许多学者均对如何对抗慢性心力衰竭进行研究。如在赵妍[4]的研究中提出卡维地洛联合利尿剂可较好的改善轻中度心力衰竭患者的BNP水平与心功能水平，具有较好治疗效果。而在张国芳，张玉芝，栗晓乐[5]的研究中则提出苓桂术甘汤加减具有较好的对抗慢性心力衰竭效果，对心阳亏虚、痰瘀互阻型慢性心力衰竭患者的临床症状、心功能指标及血清NT-proBNP水平具有改善效果，且不良反应不明显，安全性较高。笔者在我院慢性心力衰竭患者治疗中将常规西药疗法与苓桂朮甘汤加减联合应用，发现联用效果较西药单用效果更佳。

中医认为心力衰竭之呼吸不畅、全身乏力、下肢与腹部水肿等症状与中医之“心衰病”、“咳喘”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”症相似[6]，认为心力衰竭的发病与外邪侵入机体、患者饮食不节、五志损伤、年老衰弱、先天不足等原因有关，疾病日久而影响心脏，导致心脏正气衰弱、阳气不足，气不足则血液不行，血液不行则变化为水，正所谓“血不利则为水”。当痰与水相结而遏伤心阳，阻塞心气便发为心衰之症。心衰该病之病位虽在心脏但心脏病变牵及肺脏、脾脏、肝脏、肾脏，如肾火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心；脾病不能为胃行其津液，气日以衰，脉道不利；他们互相制约，互相影响，可谓牵一发而动全身。心衰虽然病情复杂，但病机可以概况为本虚标实，以心之阳气亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”心之阳气亏虚，鼓动无力致血瘀，也可致水饮停积，治则以温补阳气为上所以《素问*生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，心属火，为阳中之阳，心衰就是心阳气虚，功能不全，血脉运行不畅所以《素问*脏气法时论》说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”日中阳气盛，心脏活动增强，故患者一般情况尚好。而夜半，阴气盛，阳气衰，故心衰更为加重，故治疗重在温补阳气，而苓桂朮甘汤本方为温阳化水方，用于中阳不足，脾不运化，水湿内停之症，本文中对苓桂朮甘汤进行化裁，其中茯苓味甘淡性平，入心脾肾经，可利水渗湿健脾，桂枝味辛甘性温，入心肺膀胱经，可温经通阳，解肌发表，桂枝与茯苓相配可通阳化饮，下气利水，白术味苦甘性温，入脾胃经，可健脾理气燥湿利水，桂枝与白术相配可温阳健脾，白术与茯苓相配，健脾利水，桂枝与甘草相配，辛甘通阳，泽泻味甘淡性寒，入肾与膀胱经，可利水渗湿解热，附子味辛性大热，入心肾脾经，可温阳散寒，回阳救逆，附子与泽泻同用既可一热一寒相互抑制，又可起到较好的温阳利水之功，干姜味辛性热，入脾胃肾心肺经，可温里散寒回阳通脉，干姜附子与人参同用起益气温阳之作用，猪苓味甘淡性平，入肾与膀胱经可利水渗湿，车前子味甘性寒，入肾与膀胱经，可利水化痰，桑白皮味辛甘性平，可平喘利水消肿，甘草调和诸药药性，增益疗效[7]。本方由苓桂朮甘汤化裁而来，正如《金匮要略》所云：“病痰饮者，当以温药和之”，诸药合用有温阳利水，化痰消肿，平喘运脾之功。而从药理学层次分析，附子有强心作用，干姜亦有直接兴奋心脏作用，实验证明附子使蛙心的收缩力增强，干姜无明显作用，但附子加干姜具有短暂的收缩力增强，方中的茯苓、桂枝、附子、干姜、泽泻、猪苓、桑白皮等药物同用具有改善心脏血流运动、改善水钠潴留、抑制心肌重构、强心等功效，在治疗心力衰竭中具有较好效果[8]。

综上所述，在慢性心力衰竭患者常规疗法基础上使用苓桂朮甘汤化裁法能够提高常规疗法的心衰对抗效果，能够提高临床治疗有效率并改善患者心功能指标，具较好临床推广价值。