卵泡膜-纤维瘤组肿瘤和浆膜下子宫肌瘤的CT鉴别诊断

江苏省南通市中医院放射科(江苏 南通 226001)

葛芳清 刘灵灵

卵泡膜-纤维瘤组肿瘤是卵巢最常见的实性良性肿瘤，大多数为良性，恶性罕见，好发于绝经前后的中老年妇女[1]；子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其中浆膜下子宫肌瘤约占10%[2]。盆腔内体积较大的卵巢卵泡膜-纤维瘤组肿瘤与浆膜下子宫肌瘤的影像表现相似，对于两者的鉴别诊断较困难，容易误诊。

1 影像学检查方法

1.1 一般资料共24例患者，均为女性。卵泡膜纤维瘤组8例，年龄49～65岁，5例腹部有隐痛，1例下腹部胀满1年，2例偶然发现，3例CA125水平轻度升高，绝经后6例，6例伴子宫肌瘤。浆膜下子宫肌瘤16例，年龄45～59岁，绝经后患者5例，腹痛9例，2例经血增多，1例阴道出血，4例偶然发现，1例伴巨大卵巢囊腺瘤。

1.2 仪器与方法采用SiemensSomatom Sensation 64层CT机，行盆腔或全腹部CT平扫及增强扫描。患者常规肠道准备，取仰卧位，经前臂静脉采用高压注射器注射碘海醇或碘佛醇90mL，流率为3.0mL/s，先行平扫，再进行动脉期、静脉期及延迟期三期增强检查，采用Smart自动触发技术进行动脉期扫描。

2 CT表现结果

2.1 卵泡膜-纤维瘤组肿瘤8例均为单侧实性肿块，最大者约8.2cm×9.6cm×10cm大小，境界清楚，呈类圆形、椭圆形，大者有浅分叶。平扫密度尚均匀(4例内有斑条状坏死区，3例有斑点钙化)，CT 值为21～39HU，略低于子宫肌层，动脉期CT增加值为2～15HU，静脉期CT增加值为5～28HU，呈轻度延迟性强化，3例内见纤细血管影(图1-2)，6例合并子宫肌瘤(3例多发)，3例子宫内膜增厚，2例有腹水。

2.2 浆膜下子宫肌瘤16例中9例为单发，7例多发，瘤体共35个，最大11.5cm×12.3cm×25.6cm，呈类圆形或分叶状，界清，多与子宫宽基底相连，6个瘤体以蒂与子宫相连。平扫时CT值36～61HU，相应子宫肌层的CT值为34～58HU，动脉期CT增加值15～46HU，静脉期CT增加值为10～68HU，呈中度及明显强化(图3-4)，3例延迟强化明显，1例表现为轻度渐进性强化，7例见明显漩涡征(图3-4)。

3 讨 论

卵泡膜-纤维瘤组肿瘤是一组起源于卵巢性索间质的肿瘤，约占卵巢肿瘤的4%[1]，包括卵泡膜细胞瘤、卵泡膜纤维瘤、纤维-卵泡膜细胞瘤。主要见于40岁以上女性，2/3以上为绝经后，肿瘤可分泌雌激素，导致子宫内膜增生、子宫肌瘤、卵巢囊腺瘤，甚至发生子宫内膜癌，少数也可分泌雄激素。临床除有腹痛、腹胀、腹部包块等症状外，可有内分泌症状[3]。部分患者可出现胸、腹水(即麦格氏综合征)及CA125升高，肿瘤切除后胸、腹水可消失[4-5]。

浆膜下子宫肌瘤是肌瘤突起在子宫表面，部分可仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂的浆膜下肌瘤。较小时绝大多数无症状，较大或生长较快时可有月经过多、经期延长、白带增多等，挤压邻近脏器出现小便频数、大便秘结、输尿管受压致肾积水等，压迫输卵管或宫腔致不孕等。

体积较大卵泡膜-纤维瘤组肿瘤和浆膜下子宫肌瘤均可挤压子宫和卵巢造成解剖位置变化，或向腹腔内生长，易造成定位诊断困难，而且绝经前后女性，卵巢多体积小、显示不清；另外卵泡膜-纤维瘤组肿瘤可合并子宫肌瘤，易误诊为多发子宫肌瘤；所以此类肿瘤如何定位、如何鉴别是本文研究目的。

3.1 通过供血动脉来定位盆腔原发性肿瘤的血供一般来自起源组织的供血动脉。有文献[6]报道，寻找供血血管是判定肿瘤组织来源的直接征象。卵巢肿瘤的血供主要来自卵巢动脉和(或)子宫动脉卵巢支，子宫肌瘤主要由子宫动脉或其分支供血[7]。随着肿瘤体积的增大，血供相应增多，供血血管直径也会增大(一般肿瘤直径大于4cm时)。因此，通过寻找增粗的供血动脉，有助于肿瘤起源的判断。本文有6例通过CTA及血管重建对显示肿瘤供血血管，对肿瘤的定位判断极大提升了准确性(图5-6)。

图1-2 卵泡膜细胞瘤，肿瘤位于子宫右侧方，图1 平扫显示病变密度均匀、较子宫密度略低，内见点状钙化，图2 增强动脉期内见纤细动脉显影（黑箭），而肿块实性部分强化不明显（纤细血管征），肿瘤与子宫间间隙清晰。图3-4 浆膜下子宫肌瘤，肿瘤位于子宫左前方，增强见明显迂曲增粗的子宫动脉(图3)，静脉期(图4)肿瘤明显强化呈“漩涡状”，肌瘤与子宫界限不清。图5-6 浆膜下子宫肌瘤，肿瘤巨大，位于子宫的右侧方，见明显迂曲增粗的子宫动脉供血，肌瘤与子宫界限不清。

3.2 通过与子宫的关系来定位卵泡膜-纤维瘤组肿瘤因起源于卵巢，当肿瘤体积较小或体积较大但由于带蒂而活动度较大时，与子宫间没有直接接触，肿瘤与子宫外壁之间可见脂肪间隙(图1-2)。浆膜下子宫肌瘤起源于子宫，与子宫有直接接触，部分层面与子宫间没有脂肪间隙(图3-6)。

3.3 通过病灶的强化表现来鉴别卵泡膜-纤维瘤组肿瘤因卵泡膜细胞富含脂质成分，平扫时肿瘤的密度略低于或接近子宫密度,瘤体较小时密度较均匀，较大者可出现坏死、水肿、囊变及出血而密度不均匀；偶见钙化。增强实质区多为轻度渐进性强化[8]，其强化程度与卵泡膜细胞含量有关，如果其含量多，则肿瘤强化相对明显，反之则强化不明显；少数无强化。本组8例均表现为轻度延迟强化另有3例肿块内部可见纤细动脉显影(图1-2)，而肿块实性部分强化不明显，表现为纤细血管征。

70%的子宫肌瘤存在不同程度变性，多位于瘤体中心或呈同心圆样分布，瘤内平滑肌细胞与纤维结缔组织相互交替,部分病变中心呈漩涡状混杂密度，即影像所见的“漩涡征”。肿瘤早期强化显著，呈较明显的均质或不均质强化。本组16例浆膜下子宫肌瘤中有12例动脉期就表现为较明显强化，有3例延迟明显强化，1例为轻度渐进性强化。

3.4 通过合并表现来鉴别卵泡膜-纤维瘤组肿瘤可分泌雌激素，导致子宫内膜增生、子宫肌瘤、卵巢囊腺瘤，甚至发生子宫内膜癌，部分患者还可出现胸、腹水(即麦格氏综合征)及CA125升高,本组8例中有3例合并子宫内膜增厚，2例出现胸腹水。而单纯子宫肌瘤没有子宫内膜增厚、胸腹水这些合并表现。

综上所述，通过观察肿瘤与子宫关系、肿瘤的供血动脉、结合纤细血管征、“漩涡征”、肿瘤的强化程度、是否合并子宫内膜增厚及胸腹水等，在一定程度上有助于对卵泡膜-纤维瘤组肿瘤和外突浆膜下子宫肌瘤作出诊断和鉴别诊断。