老年慢性完全性子宫内翻并黏膜下子宫肌瘤MR诊断-附1例报告

1.广东药科大学附属第一医院医学影像科 (广东 广州 510080)

2.广东药科大学附属第一医院妇产科 (广东 广州 510080)

3.广东韶关中医院放射科(广东 韶关 510000)

王 波1 何 丽2 杨清华1罗 武1 庄娘妥1 曾文彦1刘卫军1 刘春杏1 蓝 新3罗维斯3

临床所见急性子宫内翻是一种罕见的产科严重并发症, 结合病史诊断不难。由子宫粘膜下肌瘤等所致的慢性完全性子宫内翻更加罕见, 影像上容易因认识不足而误诊、漏诊，需与子宫内膜肿瘤、粘膜下病变、阴道肿瘤等加以鉴别,临床报道基本为个案报道[1,4-7]，而影像MR检查国内外罕见报道，现结合文献，报道如下。

1 病例资料

1.1 临床病历患者因“发现外阴口肿物脱出15年，阴道流血、流液4+年”。于2015年3月1日步行入院。现病史：60岁患者，15年前开始出现反复外阴口肿物脱出，无尿频、尿急、排尿及排便困难，未到医院就诊及治疗，4年前开始出现反复阴道流血及流液，量中，色淡红，半月前阴道流血流液明显增多，来我院就诊，拟“宫颈肿物性质待查”收入院，自停经以来精神、纳眠基本正常，大小便正常。32年前行结扎术。否认外伤史。入院查体：生命体征平稳正常；专科检查：外阴呈老年性改变，阴毛正常分布，阴道可及一肿物，约60×50×50mm，表面不规则，色发白，无明显接触性出血，其下端另有一带蒂40×40×30mm大小肿物附着，色苍白，质脆，阴道壁及穹窿光滑，无压痛，双附件区未及异常。宫颈口萎缩，有接触性出血，下降至阴道内距处女膜缘约2cm，阴道前后壁未见明显膨出，宫旁无增厚，双附件区未及明显肿块，三合诊盆壁软，宫骶韧带未及增厚。

1.2 相关检查，血常规血红蛋白浓度131.000(g/L)、白细胞计数9.400(109/L)、中性粒细胞比例 0.762；肿瘤标记物正常，胸片未见明显异常。细菌性阴道病快速检测阳性(+)；白带常规+BV：阳性(+)、人乳头瘤病毒DNA 阴性(-)、HbAlc：6.300(%)；B超提示：宫腔內实质性占位(见丰富血供)，宫颈实质性占位。建议进一步检查。MR示：子宫内翻并粘膜下肌瘤。

1.3 肿物活检术病理结果送检物为少量良性增生的鳞状上皮，未见肿瘤。

2 入院治疗经过

入院后给予完善相关检查，拟诊子宫内翻并粘膜下肌瘤合并感染，给予抗炎治疗，感染控制后予行全麻下腹腔镜辅助下子宫切除+双附件切除术+阴道后壁修补术。术中插入腹腔镜，镜下探查盆腔见子宫缺如，盆腔底部原子宫部位凹陷，子宫体完全陷入宫颈及阴道内，两侧输卵管及圆韧带部分陷入阴道内凹陷处，盆腔组织水肿，有炎性渗出，质脆。双附件位于凹陷缘外，未见明显异常；阴道口见一肿物，予以拖出阴道外口，为子宫完全性内翻，子宫粘膜面充血水肿，伴少许粘液。宫底右侧肿物，约50×40×30mm大小，为粘膜下肌瘤，蒂宽约15mm，质脆，色苍白，切开子宫后壁将子宫复位后行全子宫及双附件切除，术中送冰冻病理检查回报，子宫平滑肌瘤。术程顺利，术后安返病房，术后诊断：1.子宫完全性内翻；2.子宫黏膜下肌瘤并感染、慢性双输卵管炎。3.会阴II度旧裂。

3 讨 论

3.1 子宫内翻，指子宫底部向宫腔内陷入，子宫内膜面经子宫下段和扩张宫颈内口凸入阴道内(附示意图)，多见于分娩期急性并发症，死亡率高达15%～62.5%，发生率为0.5/万～1/万[1]。产后子宫内翻多为急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈尚未缩紧占75%左右，是产后创伤性休克、失血性休克及产后感染的重要原因之一，可严重威胁产妇的生命。产后三天未就诊处理的急性子宫内翻称亚急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈已缩紧，占15%左右。慢性子宫内翻：子宫翻出宫颈回缩已超过4周，子宫在内翻位置已经缩复但仍停留在阴道内，占10%左右。根据内翻程度可分为三种：不完全性子宫内翻、完全性子宫内翻、子宫内翻脱垂[2]。子宫壁松弛与宫颈扩张为子宫内翻的基本条件。有报道植入性胎盘致子宫内翻者[3]，但与分娩无关的非产后期子宫内翻比较罕见，子宫粘膜下肌瘤导致子宫内翻更罕见，其内翻的发病机制目前尚不清楚，有报道可能与肿瘤有关[4]，亦有慢性子宫内翻误诊为粘膜下肌瘤报道[5]。

本例病史长达15年，属慢性完全性子宫内翻，原因可能为： (1)子宫底部肿瘤向下巨大子宫粘膜下肌瘤向下脱垂、因重力作用，长期牵拉宫壁，加上子宫收缩排除异物的作用致使子宫底部内陷并翻出宫口，最终导致子宫内翻, 文献也有报道子宫腺肉瘤生长于子宫底部[6]。(2)巨大肌瘤反复脱出、回位又脱出，长期体力劳动，腹压增高时自发性子宫内翻，再加上入厕时压力诱因，从而导致习惯性慢性子宫完全内翻。(3)该患者G3P3，年老体弱，宫颈口萎缩，宫颈管松弛扩张；亦可能存在子宫肌壁合并变性、坏死，肌层失去弹性和张力，或原来子宫发育不良，子宫体存在薄弱部位。(4)该患者绝经10年余，体内雌激素水平下降，盆底韧带、结缔组织弹性及韧度降低，肌肉已失去张力，盆底松弛。

3.2 子宫内翻临床表现及影像检查、诊断意义绝大多数的子宫内翻发生于产后24小时内，多发生在第三产程早期，属急性子宫内翻，腹膜及腹腔器官受牵拉急性下腹疼痛和神经性或出血性休克，休克和失血不成比例。触诊时腹部凹陷、扪不到宫体，阴道内可触及一球形物，因病史特殊，急性子宫内翻通常进行双合诊能明确诊断子宫内翻并且确定内翻程度,结合临床生产等诊疗经过，诊断相对容易，基本不需要影像检查帮助就可确诊。

根据MR的多角度特异性表现，MR检查准确性较高, 影像表现为阴道有肿物脱出、子宫底内陷。阴道内类圆形稍高异常信号，子宫底部完全向下翻出，子宫内膜与肌层内外倒置，形成假性子宫腔；中心见斑片状长T1长T2少量积液及条索状低信号，提示双侧输卵管及子宫圆韧带，对应T2WI横断面病灶中心簇状异常信号。增强扫描子宫内膜明显均匀强化，内侧子宫肌层强化程度明显低于外侧内膜。MR检查具有较高的临床应用价值。

本病应与单纯粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜肿瘤、产后子宫脱垂、阴道壁囊肿等相鉴别。影像MR检查可排除子宫内膜病变或粘膜下肌瘤。同时影像检查可明确宫颈位置排除子宫脱垂诊断。对于阴道肿瘤，因肿物与阴道壁分界较清楚，MR检查可明确阴道壁及周围未见肿瘤性占位，排除诊断。