动态增强MRI与钼靶X线评估乳腺癌患者保乳术的临床价值

2018-10-16郑州人民医院医学影像科河南郑州450003

中国CT和MRI杂志 2018年10期

郑州人民医院医学影像科(河南郑州 450003)

张琼

乳腺癌居我国女性恶性肿瘤发病率第1位，发病率逐年升高，且呈年轻化趋势，外科手术切除为主的综合治疗是乳腺癌的主要治疗方式[1]。乳腺癌手术方式包括Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术等方式，近年来随着乳腺癌发病年龄的降低和对生活质量要求的提高，乳腺癌患者对治疗的关注已经不仅局限于肿瘤病灶的切除，保留乳房提高自尊和自信亦成为关注的热点，保乳术的临床应用越来越多[2]。保乳术治疗的原则为在根治的基础上尽可能保存乳房的功能、外形，首要目标为保证癌变组织的根除，对病例选择具有严格的要求，影像学检查对肿瘤位置、大小、数量等检查的准确性直接影响手术方案的设计和预后[3]。该研究对281例乳腺癌患者进行回顾性分析，探讨动态增强MRI扫描与钼靶X线摄影联合评估乳腺癌患者能否行保乳术的临床价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2017年8月在我院行乳腺癌根治手术的患者资料进行回顾性分析，纳入标准：年龄30～60岁；术前同时接受动态增强MRI、钼靶检查；排除手术禁忌症，在我院行手术治疗，术后经病理证实为乳腺癌[4]，术后常规淋巴结病理检查，淋巴结活检数量＞10枚；肿瘤最大直径≤5cm，无远处转移，TNM分期为Ⅰ～Ⅱb期；病历资料完整可供分析。共纳入281例患者，年龄31～58岁，平均年龄(45.87±9.87)岁；肿瘤位置：左侧142例，右侧139例；病理分型：浸润性导管癌127，浸润性小叶癌137例，髓样癌17例。

1.2 研究方法

1.2.1 动态MRI扫描：采用飞利浦1.5TMRI扫描仪，常规横断位、矢状位、冠状位定位扫描，采用反转恢复序列T2WI扫描，采用快速小角度序列行动态增强扫描，行9组无间隔扫描，第一组最后15s内快速投注对比剂二乙烯五胺乙酸钆，剂量0.1mmol/kg，增强后的8组图像分别与第一组图像进行减影，对每一个强化病灶，感兴趣区置于病灶最高强化区、最低强化区及邻近乳腺实质，描绘信号强度-时间曲线，取强化最明显减影后图像行最大信号强度投影法重建。

1.2.2 钼靶X线摄影检查：采用HOLOGIC-selenia型全数字化乳腺钼铑双靶X线机，行头尾位及外斜位检查，根据患者情况，加摄切线位，观察病灶位置、形态、数量、大小、边缘情况。

1.3 保乳术的适应症[5]①肿瘤最长径＜5cm；②切除肿瘤/乳房体积比≤20%；③肿瘤距入晕边缘＞2cm；④单发病灶；⑤钼靶显示乳房内无广泛钙化，动根治术、扩大根治术、改良根治术后乳房再造术等方式治疗患者远期生存率无差异，且手术时间、术中出血量、出院时间均显著降低，患者术后生活质量显著提高，目前已成为发达国家早期乳腺癌的首选手术方式[6]。但术前准确评估是否可行保乳术对指导手术方案及降低术后复发率具有重要意义[7]。

钼靶X线为乳腺疾病的首选影像学检查手段，诊断的准确率约为85%～95%，在早期乳腺癌的诊断中具有明显优势[8]。有研究显示，钼靶X线对仪器的质量、摄片的质量和的经验具有较高要求，对较小的肿瘤易出现误诊，炎性病变和乳腺癌容易混淆[9]。动态增强MRI具有极高的组织分辨率，对微小病灶具有良好的检出率，且具有三维空间构建等多种技术，可准确判断癌灶旁具体状态，有效获得钼靶所不能提供的信息，有利于术前对切缘的有效评估。有学者[10]认为对适宜行保乳术的患者，术前MRI检查可发现额外恶性病灶，为保乳术患者的筛选提供准确可靠的信息，在常规影响学检查低估和高估肿瘤范围时，发挥补充作用。

该研究结果显示，钼靶X线和动态增强MRI测量的肿瘤主病灶数量和肿瘤大小相比较均无统计学差异，但动态增强MRI测量的主病灶数量和肿瘤大小与术后病理更接近，Ralyawa等[11]认为钼靶X线因为提早体位的因素，最长径可能低供肿瘤的组织学侵犯范围，态增强MRI显示无广泛导管内成分；⑥无皮肤、胸壁受累；⑦年龄30～60岁；⑧腋窝无肿大淋巴结，或仅有孤立、活动、直径＜2.0cm的肿大淋巴结；⑨患者自愿。

表1 动态增强MRI和钼靶X线术后病理结果相比较

1.4 统计学方法采用SPSS23.0进行统计学数据处理。计量资料采用(±s)表示，计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，以手术大体所见及镜下结果为金标准，绘制动态增强MRI和钼靶X线预测保乳术的受试者工作曲线(Receiver operating characteristic curve,ROC)，计算敏感性、特异性、符合度、曲线下面积(Area Under Curve，AUC)和95%CI，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态增强MRI和钼靶X线术后病理结果相比较见表1。

2.2 动态增强MRI和钼靶X线与病理诊断保乳手术结果比较见表2。

2.3 动态增强MRI和钼靶X线预测保乳术的临床价值相比较见表3。

3 讨论

保乳手术具有疗效和患者生活质量兼顾的优势，研究显示，对早期乳腺癌患者，保乳手术辅助放疗、化疗、内分泌治疗等方式与改良乳腺癌根治术、乳腺癌动态增强MRI通过明显强化可区别正常乳腺组织和周围组织的反应性，准确反映肿瘤长径范围。该研究结果与Ralyawa等研究一致。多灶性和多中心性生长是乳腺癌常见的生物学特性，且是保乳术的禁忌症，钼靶X线对多灶性病灶检出率较低，增强MRI扫描下各病灶明显强化，可清晰显示小癌灶，该研究进一步证实上述观点，且与有关研究一致[12]。与乳晕距离≤2cm为保乳术的禁忌症，该研究显示，动态增强MRI判定肿瘤是否距乳晕＞2cm与手术病理无统计学差异，钼靶X线判定结果肿瘤与乳晕距离的准确性与病理结果和动态增强MRI之间均具有显著统计学差异。Koh等[13]钼靶X线对区分肿瘤与乳晕周围大导管关系的能力较差，该研究结果与之一致。赵丹等[14]研究显示，钼靶X线对乳腺癌病灶侵犯筋脉和胸病的情况诊断价值有限，而MRI注射对比剂后可不规则强化病灶，清晰显示病灶对胸大肌、筋膜、皮肤等结构的侵犯。该研究显示，动态增强MRI检测胸肌、乳晕侵犯的检出率高于钼靶X线。砂粒样钙化是导管内原位癌和早期癌的典型表现，钼靶X线可准确检出砂粒样钙化，该研究显示，钼靶X线检测砂粒样钙化的检测率显著高于动态MRI。腋窝淋巴结是乳腺癌最早和最易发生转移的部位，腋窝淋巴结转移数量对手术方案的确定具有参考意义，目前动态增强MRI与钼靶X线对腋窝淋巴结的检测结果尚存在争议，有待进一步研究[15]。该研究中，动态增强MRI和钼靶X线均阳性预测保乳术的特异性高于单纯动态增强MRI和钼靶X线；动态增强MRI或钼靶X线之一阳性预测保乳术的敏感度高于单纯动态增强MRI和钼靶X线。