640层CTP在急性缺血性脑卒中再灌注治疗中应用

1.河南省驻马店市中心医院急诊科

2.河南省驻马店市中心医院放射科

3.河南省驻马店市中心医院神经内科 (河南 驻马店 463200)

周贺民1 王玉东1 蔡青云1郭 越1 廖 磊1 王 赢2谭文刚3

人类生活结构的改变导致急性缺血性脑卒中发病率越来越高，相关调查显示，急性缺血性脑卒中已成为我国脑血管疾病致死的主要原因之一[1]。对于急性缺血性脑卒中患者，一般给予再灌注治疗。静脉溶栓是再灌注重要治疗方式，可以快速溶解血栓，使得血管再通，尽管疗效获得临床认可，但出血性转化(HT)发生率也高，需要在治疗前对HT发生进行预判，以减少HT发生风险[2-3]。CT脑灌注成像(CTP)是当前检查诊断急性缺血性脑卒中的重要影像学方法，能够显示患者脑部病灶区情况。本次研究将640层CTP用于急性缺血性脑卒中再灌注治疗，探讨其对再灌注后HT发生的预测价值。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2018年1月我院急诊科收治的52例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》诊断标准[4]，患者一侧肢体偏瘫，伴有失语、视力丧失、意识障碍等神经系统症状；②首次发病，既往无卒中史；③CT平扫提示脑部有缺血性病灶；④发病时间在4.5h内；⑤患者家属知情同意。排除标准：①短暂性脑缺血发作；②合并严重心、肝、肾等实质性器官疾病；③有出血性疾病病史或出血性体质；④对碘造影剂过敏者；⑤两周内有重大手术，一周内有动脉穿刺术史。52例患者中男34例，女18例，年龄29～80岁，平均(54.18±12.76)岁，所有患者均进行CT平扫和CTP，之后行静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗。

1.2 方法

1.2.1 CT平扫和CTP：仪器为德国西门子公司SOMATOM Definition 640层螺旋CT机，检查前制动患者头颈部，嘱其尽量不做吞咽等细微动作，并预先告知患者检查过程中可能出现的不适症状，减少患者恐慌。CT平扫扫描参数：电压120kv，电流420mA，层厚5mm，层间距5mm，连续扫描获取25个图像。再行CTP检查，采用MEDRAD VISRON CT高压注射器由肘静脉注入350mg I/ml碘海醇50ml，追加20ml生理盐水(速率5.0ml/s)，以基底节区作为中心层面，进行连续动态灌注扫描，扫描参数：电压80kV，电流150mAs，延迟4s，11～34s行动脉期扫描，间隔2s，35～60s行静脉期扫描。

1.2.2 静脉rt-PA溶栓治疗：向生理盐水中加入0.9mg/kgrt-PA(德国 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &；Co.KG，注册证号：S20110051，20mg/支)，配置成1mg/mL的溶液，其中10%在最初1min内静脉推注，剩余90%静脉滴注1h。

1.3 图像分析扫描图像传至ADW4.2工作站，以NeuroPerfusion CT软件进行图像后处理。将上矢状窦峰值顶点作为输出静脉，根据对比剂通过脑组织的时间-密度曲线(TDC)求得灌注参数，并获取脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)、表面通透性(PS)灌注参数及图像。观察两侧半球伪彩图异常灌注区分布及颜色变化，划定感兴趣区(ROI)，注意勾画时尽可能避开脑沟、脑室及梗死区域等。选取灌注异常区与对侧镜像区ROI并进行测量，获取2个连续层面绝对灌注值后求均值，比较灌注异常区及对侧感兴趣区灌注参数。图像均由2名具有丰富经验(5年以上)影像科医师共同阅片，发生意见分歧时进行讨论，将讨论所得一致结果作为最终结果。

1.4 统计学分析采用SPSS20.0软件分析数据，CBF、CBV、MTT、PS数值均以(±s)表示，采用t值检验，以Spearman相关分析CBF、CBV、MTT、PS水平与HT发生的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT平扫和CTP图像52例患者均取得良好CT平扫和CTP图像。36例患者CT平扫图像显示低密度缺血性病灶，局部脑沟消失；而16例患者CT平扫均未显示大面积低密度缺血性病灶。CTP图像可见与临床症状对应的大范围异常低灌注区，区域中心CBF、CBV明显较低，周围轻度降低，MTT和TTP均延迟，PS明显升高。

2.2 病灶侧与健侧CTP相关参数值比较病灶侧CBF、CBV、MTT值均低于健侧，PS值高于健侧，差异均显著(P＜0.05)。见表1。

2.3 HT发生组和HT未发生组病灶侧CTP相关参数值比较52例患者中发生HT者22例，未发生HT者30例。HT发生组病灶侧CBF、CBV值均低于HT未发生组，PS值高于HT未发生组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 CTP相关参数值与HT发生的相关性CBV、CBF、PS均与HT发生相关性明显(P＜0.05)，其中CBV、CBF与HT发生呈负相关，PS与HT发生呈正相关。见表3。

表1 病灶侧与健侧CTP相关参数值比较（±s）

表1 病灶侧与健侧CTP相关参数值比较（±s）

组别 例数 CBV CBF MTT(s) PS(ml/100g) (ml*min-1*100g-1) (ml*min-1*100g-1)病灶侧 52 11.37±1.89 12.45±2.76 16.15±3.32 1.13±0.59健侧 52 19.69±2.50 30.74±2.08 22.21±2.74 0.31±0.14 t 19.144 38.163 10.152 9.751 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 HT发生组和HT未发生组病灶侧CTP相关参数值比较（±s）

表2 HT发生组和HT未发生组病灶侧CTP相关参数值比较（±s）

HT发生组 22 6.71±1.14 8.29±2.06 15.52±3.07 1.59±0.76 HT未发生组 30 14.93±2.57 14.63±3.28 17.16±3.51 0.88±0.43 t 13.998 7.975 1.753 4.277 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 CTP相关参数值与HT发生的相关性

患者，男，55岁，恶心呕吐，右侧颞顶叶，基底节区，图1 CBF降低；图2 CBV降低；图3 MTT升高；图4 TTP升高。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中又称为急性脑梗死，中老年人是主要发病群体，该病由脑部缺血缺氧引起，发作迅速，患者会出现偏瘫、失语、感觉障碍等临床表现，多数伴有意识障碍，患者生命健康遭受极大威胁[5-6]。急性缺血性脑卒中发生时，脑内血流动力学和脑功能变会出现异常变化[7]，而部分患者早期脑组织神经元还未有明显形态学改变，若单纯进行CT平扫，难以发现明显异常征象。张军等[8]研究表明，CTP可评价脑部血流灌注情况，监测急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学变化。因此可通过CTP获得有参考价值的参数，及早发现缺血性病变。本次52例患者均取得良好CT平扫和CTP图像，但仅有36例患者CT平扫图像显示低密度缺血性病灶，局部脑沟消失，而CTP图像均可见与临床症状对应的大范围异常低灌注区，说明相对于CT平扫，CTP更能准确显示急性缺血性脑卒中患者早期缺血性病变情况。此外，对患者病灶侧和健侧CTP相关参数值进行比较，结果病灶侧CBF、CBV、MTT值均低于健侧，PS值高于健侧，表示急性缺血性脑卒中病灶区CBF、CBV、MTT、PS均会发生明显改变。

急性缺血性脑卒中早期大多数缺血细胞处于可逆状态，及时治疗能够使细胞恢复正常[9]。在早期再灌注治疗中，rt-PA溶栓治疗常作为首选方法，其主要成份为糖蛋白，可激活纤溶酶原转化成纤溶酶，溶解血栓。但众多研究表明，早期溶栓治疗会增加急性缺血性脑卒中患者HT发生风险[10-11]。研究显示，急性缺血性脑卒中患者脑组织受累，局部微血管PS升高，使得血脑屏障完整性受损，血细胞渗出量增加，即微血管PS升高是导致HT发生的可能危险因素[12-13]。本次结果中，HT发生组病灶侧CBF、CBV值均低于HT未发生组，PS值高于HT未发生组，表明发生HT患者CBF、CBV值较低，PS值较高，CBV、CBF、PS与HT发生存在一定关联性。张卫国等[14]研究亦显示，HT发生组CBF、CBV、PS值均与HT未发生组存在明显差异，与本结果相符。对CTP相关参数值与HT发生进行相关性分析发现，CBV、CBF、PS均与HT发生具有显著相关性，其中CBV、CBF与HT发生呈负相关，PS与HT发生呈正相关，说明HT发生风险会随着CBV、CBF值的降低和PS值的升高而增大。

综上所述，640层CTP对急性缺血性脑卒中再灌注后发生HT具有较好预测价值，CBV、CBF、PS均与HT发生具有显著相关性。本研究亦存在不足，患者样本纳入量较少，统计学分析效率受到影响；且CTP辐射剂量相对较高，会对患者机体造成损伤，如何在不影响图像质量的情况下减少CTP辐射剂量还值得深入探究。