锁骨的解剖学测量及其临床应用

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(遵义医学院人体解剖学教研室，贵州 遵义 563006)

锁骨骨折在临床较常见，发生率约占全身骨折的10%[1-2]，占肩关节损伤的44%，多发生于儿童及青少年，多因间接暴力引起，骨折部位以锁骨中段居多，多为横断或斜形骨折[3-5]。本文通过对锁骨的骨性测量，术前参照此数据可对某一骨的不同部位的厚度、长度、周径等数据有充分的把握，为骨折手术过程中的入路和关节复位以及内固定物的设计与制作提供参考，为选择内固定器材的大小、长短、宽窄及角度等提供参考，同时丰富国人体质调查的资料，为后续结合影像学测量及三维重建做一铺垫，为3D骨骼打印和骨骼再造提供数据支撑。

1 材料与方法

1.1 实验材料

61副锁骨测量标本由遵义医学院人体解剖学教研室提供，标本完整、无破坏。

1.2 实验仪器

长度及厚度测量采用上海产三国牌游标卡尺(精度为0.02 mm)，角度测量采用普通量角器(精度为1°)测量，周径测量采用普通皮尺(精度为0.1 mm)测量。

1.3 测量方法

锁骨所有项目的测量均采用直接测量法，设计并测量标志点(图1)。厚度的测量在距骨边缘3 mm内最厚处进行测量，其中锁骨内中外1/3处的厚度选在最厚处进行测量。关节面的测量，选在中点处测量。

长度的测量：锁骨总长度(L)、锁骨内侧、中间和外侧1/3处的长度(AB、BC、CD)、锁骨下面观最低点AC间距离(L1)和BD间距离(L2)及锁骨最高点与最低点AD间距离。

厚度的测量：肩峰端厚度(D1)、胸骨端厚度(D2)、锁骨内侧、中间和外侧1/3处最厚处的厚度(d1、d2、d3)。

关节面的测量：胸骨端和肩峰端关节面的面积(S1、S2)，胸骨端关节面类似圆形，根据公式(圆周率×半径)求得。而肩峰端关节面类似椭圆形，故根据公式(圆周率×长×宽)求得，圆周率取3.14。

角度的测量：ABCD四点与水平面之间的角度(α、β、γ、δ)。角度测量采用普通量角器测量，将锁骨放于桌面上，用一直尺和量角器配合进行测量[6]。

周径的测量：锁骨内侧、中间和外侧1/3处最厚处的周径(H1、H2、H3)。锁骨内侧、中间1/3近似圆形，故利用公式(圆周率×横径)求得；外侧1/3近似椭圆形，故利用公式[2×圆周率×前后径+4(横径-前后径)]求得，圆周率取3.14。

a：锁骨设计图;b：锁骨切面图

1.4 统计学处理

2 结果

大体观察可见锁骨倒置于胸廓前上方，呈“～”形，内侧凸向前，外侧凸向后。分一体两端，外侧端扁平为肩峰端，内侧端膨大为胸骨端。上面光滑，下面粗糙，体的外侧部下面有锥状结节和斜方线，为斜方肌的止点和三角肌起点的附着缘；体的内侧部下面有肋锁韧带和锁骨下肌附着。女性锁骨较细短、弯曲、小而较光滑，其肩峰端较胸骨端略低；而男性则较粗长，不光滑，骨的长度及骨干中部的厚度和周径均大于女性。锁骨的骨性测量结果见表1、2。各锁骨间的测量值经统计学检验，左右两侧比较差异无统计学意义(P>0.05)，但男女间比较差异有统计学意义(P<0.05)。锁骨的各测量数据在同性别间双侧差异无统计学意义(P>0.05)；锁骨内侧1/3长度AB，中间1/3长度BC，外侧1/3长度CD，以上三部分间的距离比较，男女间差异无统计学意义(P>0.05)；其余测量值男性均大于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 锁骨的长度和厚度测量值)

表2 锁骨的面积、角度和周径测量值)

3 讨论

人体测量学是人类学的一个分支学科，包括形态、功能、素质等测定。本研究通过对锁骨进行基础性骨性测量，为后续联合虚拟仿真数字人及断层(横断层、矢状层及冠状层)标本同时对某一骨骼进行测量做一铺垫。目前，国内尚缺乏密切结合中国人骨骼而进行的细致大体解剖学测量，大部分测量数据都是参照影像或欧美人的解剖数据，导致很多内固定器材对国人适应性差。此外，锁骨是尸骨保存相对完整的结构，在法医人类学方面可以用来推算死者的身高[7]。从表1可知国人正常男性锁骨长度为(14.81±1.10)cm，而女性为(12.62±0.84)cm。据文献报道国外正常男性锁骨长度为(15.60±1.0)cm，女性为(14.60±1.0)cm，而CT测量值为(15.38±1.0)cm[8-9]，均略高于国人的平均值。王晓波等[10]利用CT测量32例国人的锁骨，男性长度为(15.39±7.5)cm，而女性为(13.54±7.6)cm，相较于我们的测量稍大，这有可能是影像图片存在失真。因此，设计测量适合中国人特点的全身骨骼数据是值得研究总结的，从而为临床医生提供完整的国人解剖学数据。本次测量的相关锁骨正常值可为临床进行骨折内固定治疗提供参考。测量结果表明，同一锁骨的左右侧差异较小，故健侧锁骨的其他临床资料可以为患侧提供参照。

锁骨位于胸廓前上方，呈水平位，是唯一直接与躯干相连的上肢骨[11]。不论肩关节作何运动，锁骨总是使肩关节和胸骨保持一定的距离，使臂有最大的活动度。锁骨是不规则的长骨，有一体两端，但没有明显的髓腔，所以锁骨骨折时很少采用髓内固定，目前以钛板内固定为首选。锁骨体内侧2/3呈圆柱形且凸向前，外侧1/3扁平且凸向后，两端分别为膨大呈三角形的胸骨端和扁平的肩峰端。由于锁骨是肩带骨和躯干骨联系的唯一骨性桥梁，其体又细且弯曲，故骨折较常见，一般是由于猛烈撞击处于伸展位时手或肩等间接暴力所致，骨折发生率约占全身骨折的10%。骨折多发生在中1/3段，此处是内外段移行交界的位置，直径小，无重要肌肉保护，恰位于两个相反方向的弧形交接处，为力学薄弱点，所以易造成骨折[12]。通过表1和表2测量数据可见中间1/3厚度和周径均小于内侧和外侧1/3，该结果与颜登鲁等[13]锁骨最窄处的测量结果基本一致。

随着医疗技术的发展，移位型锁骨骨折已由保守治疗逐渐转为切开复位内固定，并被部分医生所认可。通过对正常锁骨的厚度、长度、面积、角度及周径等数据进行测量，可以在选择内固定器材在不同部位的大小、长短、宽窄、角度及螺钉的长短及粗细等提供参考，可有效缩短手术时间及降低二次内固定的风险。同时，从表1和表2可知，女性的测量结果普遍低于男性，因而选择术式时也要考虑患者的性别。

目前对于有明显移位的锁骨骨折的治疗以内固定为主，目的在于解剖复位、牢靠固定、早期行肩关节功能康复训练[14-15]，具体方法有克氏针或钛制弹性髓内针、记忆合金环抱器、“8”字钢丝和髓板内固定等。不同的手术方法有其各自的优缺点。克氏针缺乏有效的固定，对早期活动及功能锻炼有一定的限制[16]；髓板内固定比较牢靠，骨折端及内外侧尾端切口小，对组织损伤小，骨折愈合率较高[17]。对于锁骨中段骨折及对美观有要求的患者，内固定以钛制弹性髓内针比较简单，弹性好、生物力学稳定性较好、可避免骨折的再移位，但价格相对比较昂贵。毛炳焱等[18]通过自制新型髓内针利用含内螺纹自攻自钻空心螺钉与骨折两端形成稳定模块，通过髓内针桥接，创伤小、直视下复位满意、固定牢靠。术前可借助本次测量的长度、厚度、周径和夹角等数值进行髓内针长度的测量，对针的弯度进行重塑以适应锁骨的走形。“8”字钢丝内固定较适合于锁骨的横断形或短斜形骨折，术中扭结时可在两骨端产生挤压作用，起到内固定作用。

锁骨胸骨端骨折，此型多无移位，胸骨端与胸骨的锁关节面及第1肋软骨相关节，其胸骨面是四边形，常不规则而凹陷，上方稍粗糙，供锁骨间韧带、胸锁关节囊和关节盘附着，关节面其他部分是光滑的并延伸到第1肋软骨[19]。该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术。锁骨肩峰端骨折较复杂，按是否累及喙锁韧带、有无移位及关节内有无骨折分型各不相同，治疗手法也不相同。手术一般选择髓板内固定或钢板内固定，要根据骨折的部位、类型等不同去选择内固定的方式和材料，这样才能有效治疗锁骨骨折并降低并发症的发生[20]。