膝关节翻修术后关节线变化对膝关节功能的影响

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(解放军第422医院骨科，广东 湛江 524000)

目前晚期膝关节病变主要采取人工膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)治疗，随着手术的普及，临床上行膝关节翻修术的患者也不断增加。而关节线的位置可直接影响手术疗效，位置上移可导致胫骨与髌骨垫片在膝关节高屈曲时发生撞击，而下移则会造成髌骨关节半脱位。有研究表明，膝关节翻修术后关节线变化小于4 mm时，对疗效及术后膝关节功能的影响不大[1]。但现阶段临床上对这一结果尚未统一定论，有学者指出，术中使用金属填充块能更精确重建关节线，有利于促进术后膝关节功能的恢复[2]，目前临床上关于使用金属填充块对膝关节功能是否有影响尚缺乏循证依据。为此，本研究中对2014年6月至2015年6月在我院行膝关节翻修术的患者资料进行回顾性分析，研究术后关节线位置变化以及术中使用金属填充块对临床膝关节功能的影响，以期为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月至2015年6月在我院行膝关节翻修术患者40例。纳入标准：①单膝TKA后拟行膝关节翻修术；②TKA后感染者，感染得到控制，一期间隔物植入不低于6个月；③初期手术切口于膝前正中，未进行髌骨置换。排除初次手术行髌骨假体置换或采用特殊假体者。入选者中，女16例，男24例，年龄45～82岁，平均(65.8±5.2)岁。40例患者中，32例为TKA后感染，已行一期间隔物植入，拟行二期假体制植入，感染得到控制；8例为TKA无菌性松动、膝关节僵直、不稳定。

1.2 方法

患者予以全麻或腰硬联合麻醉，手术全程在止血带下完成。切口位于膝前正中位置，将手术原瘢痕切开，进入关节后，将间隔物及原假体取出。将原有的骨水泥彻底清除，分别用双氧水与碘伏对关节进行10 min的浸泡，之后进行膝关节冲洗，沿胫骨平台进行松解，采用骨水泥充填或植骨修复股骨及胫骨侧骨不超过5 mm深的缺损，而缺损深度在5 mm以上者，采用金属充填块充填。对骨缺损进行截骨，修整骨块使其与填充块形状大小一致。股骨端充分扩髓，选用合适直径的延长杆，以金属楔垫植入进行远髁或后髁处的缺损修复。装合适型号的髁限制性膝关节假体，使用骨水泥固定假体。对手术区域进行彻底冲洗，将引流管放置于关节腔内，经引流管向腔内注射1 g氨甲环酸。对肌层与腱膜层及皮下组织、皮肤进行逐层缝合，加压包扎。术后12 h以低分子肝素钠2 500 u进行皮肤注射，术前30 min至术后48 h给予常规抗生素。

1.3 观察指标

关节线变化：患者于术前、术后24个月拍摄膝关节正侧位X射线平片。测量时将测得图像导入图像测量软件，关节线为X射线片上内外踝关节面最远端的连线，股骨内收肌结节的位置位于内侧踝干骺骨皮质拐点处，术前、术后关节线与股骨内收肌结节间的距离为L1、L2，关节线变化=L1-L2[3]。评估术前、术后膝关节协会评分(KSS)，其中包括膝关节功能评分、膝关节评分。参照文献[4]进行Feller髌骨评分，分值与髌骨关节功能呈正相关。观察使用与未使用股骨金属填充块填充的术后关节功能指标变化。

1.4 数据处理方法

2 结果

2.1 术后关节线变化

所有入选者术后关节线变化为-4.1～8.9 mm，其中16例关节线上移0.4～8.9 mm，4例关节线下移-0.3～4.1 mm。根据关节线变化情况分为3组，关节线变化小于等于2 mm 12例，2～4 mm 16例，大于4 mm 12例。术前3组膝关节评分、Feller髌骨评分、膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3组上述指标均显著改善，优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，而相比于关节线变化大于4 mm者，关节线变化小于等于2 mm、2～4 mm者的术后膝关节评分、Feller髌骨评分、膝关节功能评分显著要高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 术后关节功能对比

骨缺损采用股骨金属填充块填充的18例患者，术后关节线平均改变(-0.52±2.31)mm，而其余患者未使用金属加强垫块，关节线较术前改变(2.56±1.02)mm，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。使用金属填充块者功能评分及Feller髌骨评分显著高于未使用者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 手术前后关节线变化(分)

*：与>4 mm比较，P<0.05

2.3 相关性分析

关节线变化在4 mm以上者,关节线变化与Feller评分呈负相关(r=-0.636,P<0.05)，而关节线变化不超过4 mm时，二者无相关性(r=-0.148，P>0.05)。

2.4 典型病例

患者，女，50岁，因“左膝骨性关节炎”行左膝关节表面置换术，经外侧平台加截骨4 mm，加用股骨后内髁4 mm及远髁4 mm垫块，改变关节线，患者功能恢复良好。术后12个月X射线见图1a，翻修后24个月X射线见图1b。

3 讨论

膝关节翻修术后关节线位置变化可导致髌骨关节的压力变化，从而引起膝关节半屈曲位不稳定，髌骨关节症状等。临床上关于膝关节关节线位置的测量方法较多，其中测量关节线常用的解剖标志包括股骨内外踝、胫骨结节、腓骨头和髌骨位置等，但有研究指出，胫骨结节与腓骨头个体差异较大[5-7]。张占丰等[8]认为股骨内收肌结节与股骨内踝不受膝关节屈伸位置的影响，在X射线片上易于辨认，是关节线测量最常用的解剖标志。而股骨内踝在膝关节翻修术后有可能受假体影响，而导致测量出现误差，因此本研究采用股骨内收结节进行关节线测量。有研究显示，全膝关节翻修术后多数患者可出现关节线上移[9-10]。本研究显示，20例患者中有16例患者关节线上移，占80.0%，与文献报道的膝关节翻修术后关节线上移率为 79.5%的结果基本相符[11]，可见膝关节翻修术后关节线容易上移。本研究中，关节线变化小于等于2 mm及2～4 mm者术后Feller髌骨评分、膝关节评分及功能评分比较无明显差异，提示患者术后膝关节功能在关节线变化不超过4 mm时的影响不大；关节线变化小于等于2 mm及2～4 mm者术后Feller髌骨评分、膝关节评分及功能评分较关节线变化大于4 mm者均显著要高，表明当膝关节翻修术关节线变化在4 mm以上时，可明显影响患者的膝关节功能，与文献报道的结论相一致[12-15]。此外，本研究显示，关节线变化在4 mm以上者,Feller评分最小，且此时Feller评分与关节线变化有关，且呈负相关，提示术后关节线变化在4 mm以上时，可降低患者髌骨关节功能，加重膝前疼痛程度。

a:术后12个月;b:术后24个月

人工膝关节翻修手术患者，常因骨溶解、应力遮挡、感染、进行假体取出操作时对骨质造成磨损，骨缺损处理可采用金属加强垫块、骨水泥填充和植骨等方法。其中金属加强垫块方法能够使假体稳定性增加，操作方便，且能使关节线重建良好[16-20]。股骨远端使用金属填充块，对股骨远端骨量的提高有积极意义，防止关节线上移，而将填充块置于股骨后髁处，可避免因股骨假体选号过小，为使屈曲位稳定性提高而使用聚乙烯垫片，由于其厚度较大，可导致关节线上移。本研究中，9例骨缺损重建使用股骨远端金属加强垫块，关节线平均改变(-0.52±2.31)mm，而未使用者关节线平均改变(2.56±1.02)mm，提示金属加强垫块方法的使用不易出现关节线位置的上移，能更好重建关节线，与文献报道的结论一致[21-25]。此外，应用股骨金属填充块中术后Feller髌骨评分及功能评分更高，因此，在实际操作中，可使用金属加强垫块对骨缺损进行重建，以避免关节线上移，更好地恢复关节功能。

综上所述，膝关节翻修术中股骨金属填充块的应用对关节功能的恢复有利，术后关节线变化在4 mm以上者对膝关节功能的影响较大。