腰椎间盘突出症术后发生椎间隙感染的治疗方案选择及相关因素分析

唐先业，孙伟，薛骋，郑伟，郭开今

（徐州医科大学附属医院脊柱外科，江苏 徐州 221000）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation《LDH）是临床常见的腰椎退行性疾病[1]《保守治疗无效的患者需采用射频消融、髓核摘除或联合椎间融合术等手术治疗《突出的椎间盘髓核组织可获得确切的减压效果[2]。但少数LDH患者术后易出现椎间隙感染《早期易被延误诊治《待出现全身高热、局部症状加剧时《治疗较为棘手[3]。另外《关于LDH术后发生椎间隙感染的治疗方案选择《目前仍有争议[4，5]。本研究回顾性分析了自2013-03-2015-03行手术治疗的254例LDH患者，术后共发生椎间隙感染16例。现探讨此16例患者的治疗方案，以及术后椎间隙感染的相关因素，为此类并发症的预防和治疗提供一定的参考价值。具体资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2006-03-2015-03行手术治疗的254例LDH患者，其中男160例，女94例；年龄29-61岁，平均（45.3±7.2）岁；病程为 10个月-8年，平均（36.5±4.3）个月；半椎板切除髓核摘除术27例，全椎板切除髓核摘除术24例，开窗髓核摘除术49例，后路减压融合内固定术93例。

所有患者术后，共发生椎间隙感染16例，其中男11例，女5例；患者年龄31-61岁，平均（46.1±7.5）岁；病程 13个月-7.6年，平均（37.4±5.1）个月；感染椎间隙：L3-42例，L4-58例，L5-S16例，均为单间隙感染。

1.2 临床表现

16例中，有12例为轻度椎间隙感染，均为术后1-8周内发病，患者腰背部的疼痛症状较轻，但轻叩之即可诱发剧痛，其体温均在38.5℃以下（37.7-38.3），平均在37.9℃左右；有CRP和ESR的轻度升高，其中CRP平均为51.2 mg/L，ESR为41 mm/h。另4例为重度椎间隙感染，均为术后3-8 d内发病，患者有剧烈的腰部疼痛，甚至呈痉挛状态，且休息后无缓解，尤以夜间、翻身时加重；其体温均在38.5℃以上（38.6-40），平均为 39.2℃左右；有CRP和 ESR的明显升高，其中CRP平均为76.5 mg/L，ESR为80 mm/h。经病变节段的微生物培养，其中11例为细菌培养阳性，包括金葡菌6例，耐甲氧西林金葡菌2例，绿脓杆菌1例，大肠埃希菌1例，表皮葡萄球菌1例；细菌培养为阴性的5例，则综合其临床表现、CRP和ESR以及影像学表现予以综合诊断（MRI检查提示，其病变节段的相邻椎体T1呈低信号、T2高信号）。

1.3 治疗方案

患者确诊后，均予以静脉滴注抗生素6-8周，而后继续口服6-8周的抗生素进行抗感染治疗。其中细菌培养阳性的11例，均根据培养结果选择敏感抗生素；阴性的5例则予以广谱抗生素治疗。

有12例予以手术，手术的标准为：（1）敏感抗生素治疗1周仍无好转；（2）感染已累及椎管；（3）出现神经症状加重，临床症状和感染指标均有加重；（4）可能伴有骨性结构的进一步破坏。患者取原手术切口，有内固定者予以保留，将原术区的炎性组织予以彻底清除，进入病变间隙后，清除炎性髓核与脓液，并留取部分组织做细菌培养及病理。有放置融合器者，若间隙内有明显的脓液则予以取出，并改行自体髂骨植入融合；非典型感染者则继续保留融合器。在处理椎间隙时，应注意将炎性终板和骨质刮除干净，并用稀释络合碘、双氧水和生理盐水进行反复冲洗，冲洗结束后留置引流管。术后待引流管拔除，在支具保护下下床活动，支具保护时间不少于3个月。

另4例因抗生素治疗有效，则继续采用保守治疗，在CT引导下进行椎间盘抽吸、细菌培养，并采用敏感抗生素治疗，同时予以制动、针对性止痛治疗。

1.4 相关因素分析

将原先进行手术治疗的254例LDH患者中，术后发生椎间隙感染的16例作为感染组，另238例作为未感染组，将椎间隙感染作为自变量；同时统计两组的相关指标：包括性别、年龄、吸烟、肥胖、营养不良、免疫力低下、糖尿病、手术时间、手术复杂程度、术中出血量、内固定情况、心血管病情况等，作为因变量，并进行赋值，如表1所示。其中，免疫力低下依据患者既往是否有长期的激素、免疫抑制剂服用史，以及放化疗史进行判定；手术复杂程度则依据手术的节段范围及内固定使用情况进行判定。

对依据患者椎间隙感染与否，对上述因变量进行单因素分析；对单因素分析有显著性差异者，进一步行多因素Logistic回归分析。本研究所用统计分析工具为EXCEL表格软件及SPSS 19.0统计学处理软件，以P＜0.05为差异有统计学意义的判定标准。

2 结果

2.1 治疗结局

所有患者治疗后，其VAS评分和ODI指数均较治疗前有显著性改善（P＜0.05），如表2所示。经手术治疗的12例，切口均顺利愈合，无术后神经症状加重现象；所有患者住院时间为（39.8±5.1）d，治疗后半年经MRI检查均提示炎症吸收；有椎间植骨者，治疗后1年均提示植骨顺利融合。至末次随访（治疗后18-31个月），16例均未发生感染复发现象。

表1 LDH患者术后椎间隙感染与否的相关指标赋值情况

表2 16例LDH术后椎间隙感染患者治疗前后的改善情况

2.2 相关因素分析

单因素分析显示，年龄＞60岁、吸烟、BMI指数＞27 kg/m2、营养不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手术时间＞3 h、手术复杂等上述指标的比例，在感染与未感染组之间有显著性差异（P＜0.05）；而性别、术中出血量、有无内固定以及有无心血管疾病等指标，则未见统计学意义（P＞0.05），具体见表3内容。

将上述有统计学差异的指标进一步予以多因素Logistic回归分析，结果如表4，提示吸烟、BMI＞27 kg/m2、营养不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手术时间＞3 h、手术复杂均为独立的危险因素（P＜0.05）；而年龄则为混杂因素（P＞0.05）。

表3 LDH术后椎间隙感染的单因素分析

表4 多因素回归分析

3 讨论

椎间隙感染是LDH术后较为严重的并发症之一，关于其发生率临床报道不一，大多在0.1%-4%左右[6]，本研究的发生率为6.3%（16/254），与文献报道相近。关于其致病原因，包括无菌性炎症、自身免疫性反应、细菌感染等，但一般认为细菌感染为主要的致病因素[7]。本研究16例中，共有11例为细菌培养阳性，包括金葡菌6例，耐甲氧西林金葡菌2例，绿脓杆菌1例，大肠埃希菌1例，表皮葡萄球菌1例，以金葡菌占比最多，达到50%（8/16）。

本研究结果显示，LHD术后椎间隙感染的独立危险因素包括提示吸烟、肥胖（BMI＞27 kg/m2）、营养不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手术时间＞3 h、手术复杂等，其中吸烟、营养不良、肥胖、免疫力低下、伴有糖尿病均为患者自身因素；而手术复杂、手术时间在3 h以上则是手术相关因素。分析认为，患者自身因素主要有以下方面：（1）肥胖患者的术区脂肪层较厚，术后容易形成死腔，为细菌滋生创造了条件；同时，脂肪组织的供血较差，不利于伤口愈合，且随着电刀的广泛应用，患者切口易发生脂肪液化，均可增加椎间隙感染的危险[8]；（2）糖尿病患者及吸烟者，多伴有机体的组织缺血和微血管损伤，不利于术区产生有效的炎性反应，易导致感染发生[9]；（3）对于营养不良、免疫力低下者，营养不良可导致机体免疫系统功能受损，而免疫防御功能的降低又可导致机体对病原微生物的抵抗力下降，均可增加感染的概率[10]。关于手术相关因素：（1）手术时间较长、手术的复杂程度较高者，会增加手术头灯与显微镜的使用时间，Bible等[11]认为，其所带来的感染风险甚至高于内置物本身；（2）手术时间较长者，其术野的暴露时间长，创面细菌增多，创面的凝出血点增加，同时组织损伤加重，均增加了椎间隙感染的危险[12]。

因此，在LDH患者术前，应充分重视对患者自身因素的评估，尤其是存在营养不良、免疫力低下者，应予以积极纠正；糖尿病患者应请内分泌科进行会诊，将血糖控制在理想状态。同时，对存在上述自身的高危因素者，应尽量避免选择操作复杂的手术方式，尽量缩短手术及切口暴露的时间，以降低椎间隙感染的概率。

由于椎间隙感染在LDH术后的发生率相对较低，早期症状易被混淆呈术后效果不佳或暂时性加重，为临床诊断带来难度，且有些患者体温不高，更易被忽视。本研究16例中，有12例为轻度椎间隙感染，均为术后1-8周内发病，腰背部疼痛较轻，但轻叩之即可诱发剧痛，其体温均在38.5℃以下（37.7-38.3）；另4例为重度椎间隙感染，均为术后3-8 d内发病，患者有剧烈的腰部疼痛，甚至呈痉挛状态，体温均在38.5℃以上（38.6-40）。血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）均可作为早期感染的敏感性指标，本研究16例患者在早期均有ESR和CRP的增高，尤以重度感染者为甚。关于其治疗，目前仍有争议。笔者认为，如在轻度感染时及早发现，予以及时全面的保守治疗，部分患者也可达到治愈目的，本研究16例中，有4例轻度感染者仅予以保守治疗，包括应用敏感抗生素，同时予以制动、针对性止痛治疗，最终也获得了良好的结局。但另8例轻度感染者，保守治疗1周仍告无效后，立即改为手术治疗；重度感染的4例亦均予以手术。手术可更为直观、彻底地将感染间隙的炎性组织、脓液等清除干净，并通过反复冲洗，可更好地控制感染，促进其康复。手术过程中应注意，要严格无菌操作，对于首次行内固定融合就尚未骨性融合者，如无明显的脓液形成，可予以保留内植物，但应加强术区的灌注冲洗处理；对于椎间隙脓液较明显者，应坚决将椎间融合器取出，并将上、下终板和椎间盘组织处理干净，以自体髂骨块进行植骨支撑，以免有感染残留，再次复发。本研究的12例术后切口均顺利愈合，无术后神经症状加重现象，其中有椎间植骨者，治疗后1年均提示植骨顺利融合。至末次随访（治疗后18-31个月），16例均未发生感染复发现象，结局良好。