儿科医护人员对临床研究伦理审查认知和需求的网络调查分析*

黑明燕，高翔羽，刘 玲，向西盈，欧阳志翠，林振浪

(1首都医科大学附属北京儿童医院新生儿中心，北京 100045，heiming_yan@163.com；2东南大学附属徐州医院儿童诊疗中心，江苏 徐州 221009；3贵阳市妇幼保健院新生儿科，贵州 贵阳 550003；4中南大学湘雅三医院儿科，湖南 长沙 410013；5温州医科大学附属第二医院、育婴儿童医院新生儿科，浙江 温州 325027)

开展临床研究是各级医院、特别是三级医院和教学医院医护人员的本职工作之一，而开展临床研究就必定涉及医学伦理审查的问题。医学研究者应该明确认识到，医学科学研究的开展必须首先通过伦理审查委员会(Institutional Review Board, IRB)的论证和许可才能开始进行。然而，由于医护人员思维方式往往局限于临床疾病诊治或疾病预防保健方面，对于科学研究的伦理审查制度和流程不熟悉，容易在医学伦理审查问题上产生偏见和偏失；同时，目前国内仍有不少医疗/教学单位IRB的设置不能真正符合要求，存在IRB成员不合理、培训落后、审查重点不明确、审查后跟踪监督不到位等问题[1]，因此临床研究项目的IRB伦理审核是目前医学研究发展中需要重点关注的方面。儿童是临床研究中的特殊人群和弱势群体[2]，儿科临床研究在整个临床医学的研究中面临比成人医学更多的困惑和难题，即使是在医学伦理审查严格的美国，无论是针对住院期间治疗策略的临床研究，还是针对出院后长期随访和临床追踪的研究，都依然不能避免出现临床伦理学方面的争议[3-5]。不难想象，在医学伦理学的发展相对滞后于临床学科发展的情况下，如果类似的临床研究课题在初始阶段疏忽了伦理审查的把关，其导致的人力、物力以及临床资源的浪费是巨大且令人痛心的。要减少这样的损失，首先要了解儿科医护人员对伦理审查有怎样的认知和需求，才能有效地制定相应服务对策和培训管理计划。为了了解我国三级医院和教学医院儿科医护人员对临床研究伦理审查申报的认知和需求，2017年笔者开展了一项在线调查，现将结果汇报如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

研究对象主要是三级医院和教学医院的儿科(包括普儿科、新生儿科、儿童保健科)医护人员及医科大学教学医院的儿科在读硕士/博士研究生。

1.2 研究方法

首先，针对临床研究课题申请IRB审核中的各个环节，在咨询了所在医院IRB委员和伦理学专家意见后，围绕临床医生可能在伦理审查申报过程中的困惑、对IRB认知和伦理审查辅导方面的需求等几个方面自行设计调查问卷，应用百度在线调查服务器制作在线点击的网络问卷。

其次，临床研究伦理审查申报的认知和需求调查问卷的内容：①一般资料：职业、亚专科、职称、学历、工作年限、医院级别、科研经历、课题级别、课题性质、伦理审查申报经历；②所在医院IRB信息：是否有IRB、所在IRB是否有专职工作人员、伦理审批是否收费、所在医院的IRB资质、IRB审批所需时间；③对伦理审查的需求：按0～5分进行等级划分，5分表示特别同意/特别同意/最难，0分表示完全不同意/完全不需要/最容易。分别评估各自需要伦理专家的咨询服务的程度，认为IRB是“找麻烦”机构，需要专业人员代办申报事宜，需定期进行伦理审查申报辅导，同意以收费方式保证审批速度，申报伦理审查纸质文件写作难度，申报时集中答辩的难度，受试者知情同意书写作难度，受试者招募广告写作难度，对研究对象补偿界定的难度。

再次，样本量估计：由于本研究的数据分析需要采用的是Logistic回归分析，涉及多个因素，目前尚无公认统一的公式进行样本量的计算[6]，因此我们采用经验法来估计样本量，即针对每一个Logistic回归分析的因素最少需要10例样本进行估算[7]。本研究共有16项自变量，因此样本量应不低于160例。由于本研究为单盲的网络问卷调查，期待答题者出于完全自愿原则按要求答完所有问题后提交至百度公共服务器进行结果的自动统计，因此，本研究预加了25%的无效答题率，最终上传服务器的样本量设定为200例。

最后，根据本研究的目的是针对儿科临床医护人员进行IRB需求的调查，因此我们首先将网络问卷推送至中国医师协会新生儿科医师分会伦理与医患沟通专业委员会的委员微信群(约50人)、中华医学会儿科学分会儿童保健学组委员会的委员微信群(约80人)，再由各位委员将网络问卷转推至各自所在省市的儿科医护微信群。以上两个委员会均系国家级委员会，委员分别来自全国28个省/自治区/直辖市的三级医院和教学医院儿科，具有较好的代表性。采用匿名、自愿完成问卷答题然后自主点击回复的方式完成问卷调查。收回问卷达到事先设定的200份，百度在线调查服务器将自动停止问卷调查。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件处理。影响“对伦理审批的需求”(有序多分类的因变量)的相关多因素(包括一般资料、所在医院IRB信息)分析采用有序多分类Logistic回归分析，将性别、职业、亚专业、科研经历、课题性质、伦理审查申报经历、所在医院是否有IRB、所在医院IRB是否有专职工作人员、伦理审批是否收费、所在医院IRB资质、IRB审批所需时间等归入无序分类自变量，职称、学历、工作年限、医院级别、课题级别等归入有序分类自变量。筛选P<0.05的影响因素进入方程。

2 结果

2.1 参与临床研究伦理审查认知和需求问卷调查者的基本信息

共发出并收回问卷200份，其中按要求全部答题完成的有效问卷为198份，参与调查者基本信息见表1。绝大部分参与调查者来自于三级甲等医院(194例，占98%)的新生儿科、普儿科及儿保科，其中男女比例为1∶2.8，医护比为2.3∶1。有122名参与调查者(占61.6%)曾主持过各级科研课题，其中课题级别分别为：国家级25例(12.6%)、省部级45例(22.7%)、厅局级30例(15.2%)、院级22例(11.1%)；科研课题性质分别为：基础研究22例(11.1%)、临床研究81例(40.9%)、基础+临床研究19例(9.6%)。有100名参与调查者(占总参与调查者的50.5%，占主持过科研课题者的82.0%)有伦理审查申报经历，有22名参与调查者(占总参与调查者的占10.1%，占主持过科研课题者的18.0%)主持的科研课题没有向IRB进行伦理申报审批。

2.2 参与临床研究伦理审查申报调查者所在医院IRB的基本情况

198例参与调查者中有168例(占84.8%)所在医院设立了IRB，有104例参与调查者所在医院的IRB配备了专职的工作人员(占设置了IRB医院的61.9%)，仅8例(4%)参与调查者所在医院的IRB实行收费有偿服务、而大部分IRB实行不收费无偿服务(107例，54%)，另有83例参与调查者(41.9%)对所在医院的IRB是否收费表示不详。从参与调查者所在医院IRB获得的资质认证来看：获得美国人体研究保护项目认证协会(AAHRPP)认证的为4例(2.0%)，获得发展伦理委员会审查能力战略行动/亚洲和西太平洋地区伦理委员会论坛(SIDCER/FERCAP)认证的为3例(1.5%)，其余191例不清楚本单位IRB获得的资质认证情况(96.5%)。所在医院IRB审批需要的时间为：2周以内31例(15.7%)、2～8周45例(22.7%)、8周以上9例(4.5%)、不详113例(57.1%)。

2.3 儿科医护人员对IRB审批的需求

按0～5分划分等级(5=特别需要/特别同意/最难，0=完全不需要/完全不同意/最容易)的结果见图1，其中需求/难度最高的前三项为“需要伦理专家的咨询服务(3.99±1.38)分”“对研究对象补偿界定的难度(3.50±1.11)分”“需要定期进行伦理审查申报辅导(3.43±1.49)分”；最不同意/最容易的3个方面为“认为IRB是个找麻烦的机构(1.42±1.37)分”“同意IRB以收费方式保证审批速度(1.91±1.74)分”“受试者招募广告写作难度(2.99±1.39)分”。

图1 儿科医护人员对伦理审查委员会审批的需求

注：按0～5分划分等级(5=特别需要/特别同意/最难，0=完全不需要/完全不同意/最容易)。1：需要伦理专家的咨询服务；2：认为IRB是个找麻烦的机构；3：需要专业人员代办申报事宜；4：定期进行伦理审查申报辅导；5：同意以收费方式保证审批速度；6：申报伦理审查纸质文件写作难度；7：申报时集中答辩的难度；8：受试者知情同意书写作难度；9：受试者招募广告写作难度；10：对研究对象补偿界定的难度。

2.4 影响对IRB审批需求的相关多因素有序Logistic回归分析

2.4.1 影响“需要伦理专家的咨询服务”相关多因素分析。

影响“需要伦理专家的咨询服务”相关多因素分析：“职业、亚专业”等两项自变量进入方程。研究生认为“需要伦理专家的咨询服务” 的程度远大于医生和护士(OR值过大，数值溢出)；新生儿科医护、普儿科医护人员认为“需要伦理专家的咨询服务” 增加1个等级的可能性分别是儿保科医护的12.87倍(95%CI为4.53～36.53)、4.80倍(95%CI为1.67～13.81)；其他14项自变量未进入方程(P>0.05)。

2.4.2 影响“认为IRB是个找麻烦的机构”相关多因素分析。

影响“认为IRB是个找麻烦的机构”相关多因素分析：“职业、亚专业、课题级别、所在医院IRB审批需要的时间”等4项自变量进入方程。“认为IRB是个找麻烦的机构”增加1个等级的可能性，医生、护士分别是研究生的11.20倍、23.88倍；新生儿科医护是儿保科医护的4.332倍，普儿科医护与儿保科医护观点基本一致；课题级别越低，“认为IRB是个找麻烦的机构”的可能性越大；当所在医院IRB审批需要8周以上时，医护人员“认为IRB是个‘找麻烦’的机构”的可能性才明显增加。见表1。

表1 影响“认为IRB是个找麻烦的机构”相关多因素有序Logistic回归分析

注：*变量赋值：国家级=1，省部级=2，厅局级=3，院级/无=4

2.4.3 影响“需要专业人员代办申报事宜”相关多因素分析。

影响“需要专业人员代办申报事宜”相关多因素分析：仅“所在医院IRB审批需要的时间”1项自变量进入方程。2周以内、2～8周的OR值分别为0.18(95%CI为0.07～0.48)、0.09(95%CI为0.04～0.22)，即：当“需要的时间”小于8周时，“需要专业人员代办申报事宜”的可能性显著下降。

2.4.4 影响“需要定期进行伦理审查申报辅导”相关多因素分析。

影响“需要定期进行伦理审查申报辅导”相关多因素分析：“亚专业、所在医院IRB审批需要的时间”等两项自变量进入方程。认为“需要定期进行伦理审查申报辅导”增加1个等级的可能性，新生儿科医护、普儿科医护分别是儿保科医护的7.65倍、2.81倍；当所在医院IRB审批需要8周以上时，医护人员感到“需要定期进行伦理审查申报辅导”的可能性才明显增加。见表2。

2.4.5 影响“同意IRB以收费方式保证审批速度”相关多因素分析。

影响“同意IRB以收费方式保证审批速度”相关多因素分析：仅“所在医院IRB是否收费服务”一项自变量进入方程。与“是否收费不详”相比，所在医院IRB不收费服务的医护“同意IRB以收费方式保证审批速度”的可能性较小(OR值0.41，95%CI为0.18～0.95)，所在医院IRB收费服务的医护意见不一致(P=0.35)。

2.4.6 影响“伦理审查申报纸质文档写作难度、申报时集中答辩的难度、受试者知情同意书写作难度”相关多因素分析。

影响“伦理审查申报纸质文档写作难度、申报时集中答辩的难度、受试者知情同意书写作难度”相关多因素分析：均仅“所在医院IRB是否有专职工作人员”一项自变量进入方程。与“不详”相比，所在医院IRB没有专职工作人员，其医护人员认为“伦理审查申报纸质文档写作难度(OR值6.75，95%CI为2.63～17.34)、申报时集中答辩的难度(OR值4.04，95%CI为1.60～10.23)、受试者知情同意书写作难度(OR值2.74，95%CI为1.11～6.78)”显著增加。

2.4.7 影响“受试者招募广告写作难度”与“对研究对象补偿界定的难度”相关多因素分析。

影响“受试者招募广告写作难度”与“对研究对象补偿界定的难度”相关多因素分析：16项自变量均未进入方程(P>0.05)。

3 讨论

本研究了解了儿科临床医护人员对临床研究伦理审查的认知和需求，结果显示，98%参与本调查问卷的儿科医护人员来自于三级甲等医院，其中61.6%曾经或正在主持科研课题，这些有科研课题主持经验的医护人员中的82%曾经申报过课题的伦理审查，即有将近1/5的课题研究者没有对课题进行伦理审查申报，这与欧美国家科研课题伦理审查申报审批率达100%的状况之间存在较大差异[8-9]，提示我国儿科科研人员对伦理审查申报重要性的认识仍需进一步加强，应该向临床医务工作者普及的是：①IRB审查范围包括药物临床试验、医疗器械临床试验、医疗新技术临床试验和临床科研课题(包括采用动物模型进行的医学研究)等项目[10]；②并非所有的临床研究都是样本量越大越好，需要根据课题目的预先计算样本量从而尽可能用最少的受试者人数获得可靠结论。这些涉及伦理学、统计学、临床儿科学的交叉问题，可能对于长期从事临床一线工作的医务人员而言有一定的难度。

本研究关于医院IRB基本情况的调查结果显示：参与调查的医护人员所在医院，84.8%设立了IRB，61.9%配备了专职的工作人员，主要实行的是无偿服务，且所在医院的IRB审批大多在8周之内可完成。值得关注的是，本研究中参与调查者所在医院IRB获得的资质认证情况并不乐观，仅2%的参与调查者所在医院IRB获得了AAHRPP认证，另外1.5%的参与调查者所在医院IRB获得了FERCAP认证，其余参与调查者均不清楚本单位IRB获得的资质认证情况(占96.5%)，另有92.1%的受访者不知道什么是AAHRPP认证及FERCAP认证。AAHRPP认证是目前全球公认的对人体医学研究受试者保护的最严格、最完整的国际共识准则[9，11]，截至2016年底，中国大陆共有8家医院的IRB通过了AAHRPP的完全认证。而SIDCER/FERCAP是世界卫生组织专门针对发展中国家各级IRB的国际认证项目，主要针对IRB设置和工作状态进行资格审查和认证[12]，截至2015年7月，国内已经有40余家三级甲等医院的IRB获得了SIDCER/FERCAP认证[13]，但参与本研究的医护人员绝大多数都不了解本单位IRB的认证情况、也完全不知道什么是IRB的AAHRPP认证及FERCAP认证，说明有可能有些单位的IRB没有专门的人员、精力、财力去进行IRB的资质认证，或者各单位IRB对所具备资质向临床一线的医护人员的宣传力度不足。

本研究中对于IRB的需求排在前3位的分别是需要伦理专家的咨询服务、界定对研究对象的补偿和定期进行伦理审查申报辅导，这些需求与其他专科医护人员类似[14]。既反映出医护人员对临床研究伦理审查的认知还存在较大的欠缺，也说明IRB还需要重点加强给医护人员提供咨询、定期辅导，除了申报审批流程，也包括诸如“界定对研究对象的补偿”等那些在临床工作中很少接触到的细节问题。只有了解了儿科医护人员对伦理审查有怎样的认知和需求，才能有效地制定相应服务对策和培训管理计划。参与本研究的儿科医护人员基本上不觉得IRB是个找麻烦的机构，这一点可能与欧美国家的现状有所区别。在欧美国家一份调查研究显示，有近20%的课题申报者觉得IRB是个专门找麻烦的机构，收费贵且审批严格，需要准备的文件繁多，需要反复多次修改和重新提交申报才能获得审批[8]。而国内儿科医护人员的这种看法，可能与以下原因有关：国内IRB主要实行无偿服务，审批大多在8周之内可完成，有的医院IRB审批相对宽松。也正因为以上原因，大多数儿科医护人员没有饱受临床研究伦理审查的困扰，也就不赞成IRB以收费方式保证审批速度。

本研究关于医护人员对IRB培训具有较高需求，提示儿科医护人员对临床科学研究需要IRB审批、参与临床研究的受试者保护观念在迅速增强。伊朗的一项医学伦理学研究报告显示[15]：随着医学文献的井喷式发表，在世界认识伊朗医学工作者临床研究进展的同时，IRB盲目审批课题、课题数据造假等不良行为日渐凸显，反而损坏了伊朗医学研究者的国际声誉;而遏制这一趋势的有效做法之一是加强伦理培训和IRB审批监管。显而易见，这一点在我国同样适用。随着近年来儿科的国际多中心项目逐渐增加，个别国外研究机构或跨国制药公司把一些在本国不能开展的试验，如涉及胚胎、孕妇、婴儿等敏感人群的试验，拿到一些发展中国家或是欠发达国家去做[16-17]，而由于国内IRB成员以临床医务技术人员为主，专职伦理学、法学、社会学的专业人员不足[10]，导致国内IRB在审查国际多中心课题时在把握尺度、给予伦理整改建议等方面面临较大的难度[18]。因此IRB对儿科的国际多中心研究项目研究的审查额外慎重。

本研究针对有可能影响儿科医护人员对临床研究伦理审查认知和需求进行了多因素分析，结果显示：①相比于医生和护士，研究生更需要伦理专家的咨询服务，更不认为IRB是个找麻烦的机构，这与研究生的资历尚浅，但科研习惯相对更规范有关；相比于普儿科医护和儿保科医护，新生儿科医护更需要伦理专家的咨询服务、需要定期进行伦理审查申报辅导，也最认为IRB是个找麻烦的机构，这可能主要与新生儿科医护面临的新生儿医学伦理问题相对更多更复杂有关；②相比于医生和研究生，更多的护士认为IRB是个找麻烦的机构，这可能是与护士平时的科研习惯不规范、更简单有关；③课题级别越低，认为IRB是个找麻烦的机构的可能性越大，可能原因和管理对策与上述类似。当所在医院IRB审批需要8周以上时，医护人员认为IRB是个找麻烦的机构、需要定期进行伦理审查申报辅导的可能性明显增加；而当所在医院IRB审批时间小于8周时，更多的医护人员就会感觉并不需要专业人员代办申报事宜。另外，调查还显示，所在医院IRB中专职工作人员的设置，能显著降低伦理审查申报纸质文档写作难度、申报时集中答辩的难度和受试者知情同意书写作难度。大多数医护人员均认为受试者招募广告的写作难度不大，对研究对象补偿界定的经验很少、难度较高，这些观点在不同人群之间差异不大。

本调查没有发现性别、职称、学历、工作年限、课题性质的差异会影响医护人员对临床研究伦理审查认知和需求，考虑可能是因为临床研究伦理审查是在近年来才开始规范严格。不过，这一点与有的调查结果不太一致。一项针对450名上海市公立医院医务人员对生物样本库伦理规范认知状况的调查研究显示，在利用患者生物医学标本进行医学研究领域，高级职称者对伦理审查申报的知晓比例显著高于其他职称者(P<0.01)[19]。考虑在某些亚专科专业程度要求较高的研究领域，可能存在高级职称人员对IRB需求高于中初级职称医护人员的现象。

儿科临床研究审查在科研伦理审查中相对难度较大，不同医院对儿童临床试验伦理审查的要求和遵循标准也有差异[20]。由于本网络调查研究采用的是问卷推送方法，受到参与网络调查的人员自身意愿等情况的限制，参与本调查研究的儿科医护人员所在医院、职称、亚专科分布情况可能仅部分代表目前我国儿科的现状。本研究结果体现的各医院IRB在资质认证、是否收费、审批时间、是否有专职工作人员等方面都不太一致，这些都是正在发展中的IRB本身必将面临的各种问题，期待着各IRB自身不断发现问题，探索对策，为临床研究人员提供良好的科研把关和协助[21-22]。

综上所述，我国大多数医院设立了IRB，但很少获得资质认证。儿科医护人员对临床研究伦理审查已有较好的认知，迫切需求伦理专家的咨询服务(研究生和新生儿科医护相对更需要)、界定对研究对象的补偿和定期进行伦理审查申报辅导。大多数医院IRB主要实行的是无偿服务，审批大多在8周之内可完成。儿科医护人员基本上不觉得IRB是个找麻烦的机构，大多不同意IRB以收费方式保证审批速度。IRB审批时间最好小于8周。上述结果有助于医院IRB改进自身，并针对儿科医护人员制定相应服务对策和培训管理计划。